Заключение мониторинга «соблюдение прав пациентов психиатрических стационаров России»

Проведенный летом 2003 года мониторинг положения пациентов 93 психиатрических стационаров 61 региона России показал:

во-первых, огромное разнообразие в регионах;

во-вторых, резко выросшую в современную эпоху роль персонального фактора – прежде всего, главных врачей, но также регионального и муниципального руководства, и всех работников психиатрической службы, каждого на своем месте. Даже повара могут творить чудеса.

В-третьих, грубое, не считающееся в законом, недофинансирование, как основную причину унижающих человеческое достоинство условий содержаний пациентов и оплаты тяжелого и опасного труда сотрудников службы психиатрической помощи, неполноценного лечения и необеспеченности их элементарных прав.

Не обеспечивается даже право на безопасность: немало больниц, где отсутствуют дез-камеры, только в 27% психиатрических больниц есть все необходимое для дезинфекции, в 7% ПБ дезинфекцию проводить невозможно! Не выполняются решения сапнэпидстанций. Нет сигнализации и селекторной связи. Нет возможности подобрать младший персонал: только в 9% больниц ситуация с младшим персоналом находится под контролем и то в силу безработицы в регионе. Журналы мер физического стеснения имеются только в 17% ПБ, фиксация агрессии – только в 3% ПБ. Цензура корреспонденции проводится в 53 % ПБ.

21% зданий психиатрических больниц обветшал до такой степени, что это видно невооруженным глазом. А ведь мониторинг проводился в областных и краевых, а не периферических психиатрических больницах, где положение еще на порядок хуже. Вот, например, что сказал главный врач Ставропольской краевой психиатрической больницы И.А.Былим: «Наша краевая больница финансируется хорошо[1], а семь периферических влачат нищенское существование, имея по 10 рублей на питание, и годами ничего – на капитальный ремонт». Поэтому хуже и официальные данные (Б.А.Казаковцев и др., 1995, 1997), согласно которым треть всех психиатрических стационаров страны с 2000 года объявлена непригодной к эксплуатации в силу аварийного состояния. Так, Алтайская республиканская больница и Тверская областная ПБ № 1 напоминают «город после бомбежки». Только половина всех ПБ расположена в приспособленных для этого помещениях. Обычно это бывшие казармы, тюрьмы и лагеря. В 68% ПБ на окнах сохранились решетки. О казарменном типе построек иной раз приходится говорить в буквальном смысле этого слова. Но и о павильонном типе не всегда с плюсом, если речь идет о бывших концлагерях, как, например, в непосредственной близости от Москвы – Долгопрудненская психиатрическая больница. Адыгейский областной психиатрический ПНД располагается в бывшей конюшне. 21% зданий не знали капитального ремонта подчас с дореволюционных времен. Например, давно непригодный пищеблок Удмуртской республиканской ПБ, рассчитанный на 250 человек, до сих пор обслуживает 800 человек.

В 34 % исследованных больниц на одного больного приходится менее 3 кв.м, а в 18% - менее 2,5 кв.м, что вдвое ниже тюремной нормы. Соответствие больничной норме отмечено лишь в 3% больниц! Вместо 25 – 30 коек на отделение за рубежом и 50 – оптимальных для современной России, преобладают отделения на 70-90 коек. Палаты содержат по 10-15 и более коек, в 8% больниц койки теснятся в коридорах, а в двух больницах (Брянской и Красноярской) сохраняются двух-ярусные койки. В 10% больниц отмечен неприятный запах, что связано с износом канализационных труб. В 3 осмотренных ПБ – Красноярской краевой ПБ № 3, городской ПБ Ростова-на-Дону (пос. Ковалевка) и Ярославской областной ПБ «Афонино» - канализация вообще отсутствует. В 8 ПБ один унитаз приходится на 50 человек, а в Красноярской краевой ПБ № 1 – на 78 человек. Лишь в 7 больницах ситуация в этом отношении удовлетворительна, а наилучшей она является в Чукотском окружном ПНД. Перегородки в туалетах имеются только в 21% ПБ, что обрекает большинство психически больных на унизительное положение. Закупку подгузников в большинстве больниц назвали «излишней роскошью». В силу тесноты и острой нехватки мебели, больным негде хранить личные вещи.

19% исследованных больниц имеют на питание больных менее 20 рублей в день, а в Прохладненской районной ПБ Кабардино-Балкарии и Костромской областной ПБ – меньше 10 рублей на человека, что вдвое ниже нормы, установленной в России для заключенных. Родственникам приходится докармливать пациентов, одевать, приносить постельное белье, мыло, электрические лампочки, даже соль...

Финансирование по такому фундаментальному показателю, как обеспеченность лекарствами, отличается в разных регионах более чем в три раза. 39% ПБ не имеют даже гарантированного минимума психотропных и противосудорожных средств старого поколения. Больным приходится покупать большую часть лекарств самостоятельно. Лабораторное и лечебное оборудовании в 38% ПБ безнадежно устарело.

Таким образом, государство фактически перекладывает гарантированные им расходы на население и даже самих пациентов, которые моют туалеты, а их жалкие пенсии нередко идут на больничные расходы.

Всего в 14% больниц сроки лечения не превышают 45 дней. Только в 11% ПБ есть бесплатные телефоны-автоматы, и только в 2% - они находятся прямо в отделении. Мобильные телефоны в большинстве больниц запрещены.

Практически все врачи вынуждены работать на полторы ставки, обслуживая 50-60 больных, что существенно снижает качество психиатрической помощи, но в противном случае их зарплата будет ниже прожиточного минимума. Врач зарабатывает в 2,6 раз меньше рабочего строителя. В 14% исследованных больниц психиатров меньше 50 % от имеющихся ставок, что ведет к невозможности обеспечить квалифицированную психиатрическую помощь. В последнее время из-за высоких расходов очень затруднился процесс повышения квалификации. В 16% ПБ отмечена серьезная нехватка медсестер (меньше 50%), в Орловской областной ПБ – всего 24%! В 13% больниц нет юристов, слишком мизерен их оклад.

Оплата тяжелой и опасной работы сотрудников психиатрических стационаров ниже прожиточного уровня. Жизнь и здоровье работников психиатрической службы не застрахованы, несмотря на особо опасные условия их труда, т.к. Правительство РФ вот уже более 10 лет не разработало соответствующий законодательный акт.

Только зная реальные масштабы описанной картины, можно по достоинству оценить мужество сотрудников психиатрической помощи на всех ее звеньях, которое позволяет сегодня сохранить жизнеспособность психиатрических учреждений.

Обрисованная безотрадная картина, на самом деле, по свидетельству большинства главных врачей, нечто далеко не худшее: за последние два-три года ситуация значительно улучшилась.

Недобровольное стационирование в 55% больниц – ниже 5% вместо естественных 15-20%, а добровольное лечение – в 64% психиатрических больницах почти стопроцентное, что указывает на фальсификацию добровольности. Совершенно естественно, что предельно перегруженные врачи встретили новации Закона, требующие существенных затрат времени и сил на организацию судебной процедуры, таким образом. Но необходимо сделать скидку на период выработки нового навыка, который, превратившись в стереотип, становится на порядок проще. Те, довольно многочисленные ПБ, которые сделали требуемое первоначальное усилие, уже не нуждаются в нем, а необходимый правовой механизм заработал во многих регионах (Архангельская, Владимирская, Кировская, Курганская, Оренбургская, Орловская, Смоленская, Тверская области, Республика Мордовия, Москва). А те больницы, которые тормозят и только имитируют правовой механизм, сами растягивают трудности первичного этапа.

С общественными организациями сотрудничает лишь несколько психиатрических стационаров.

Итак, мониторинг 2003 года показал грубое невыполнение государством на всех уровнях своих обязательств, зафиксированных в Законе. В частности, ничего не изменилось в отношении капитального строительства, тогда как еще с 2000 года треть всех психиатрических стационаров страны переступила границу износа, опасную для дальнейшего содержания больниц. Именно с этим обстоятельством была связана тщательно подготовленная Минздравом России и принятая Правительством так называемая «Программа неотложных мер по развитию психиатрической помощи на 1995-1997 гг.». Она была профинансирована на 0,2 %! Причем это произошло, когда министром здравоохранения был психиатр – директор Государственного Центра социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского Т.Б.Дмитриева. После этого жестокого провала последующие 1998-2002 гг. не было никакой программы. Новая программа на 2003-2008 гг. посвящена паспортизации существующих психиатрических учреждений, которая уже проводилась в 1989 году. Хорошо известно, что такого рода задача выдвигается с целью заранее поставить себе зачет и, что еще хуже, продлить срок эксплуатации зданий подобно сроку годности просроченных лекарств.

Никакого протеста не последовало, авторы Комментариев к Закону «не заметили» этого откровенного, напоказ выставленного отношения властей к психиатрической службе и психическому здоровью населения, «не заметило» его и Российское общество психиатров. Более того, заседавшая в Минздраве с 1998 года комиссия по разработке законопроекта «О внесении дополнений и изменений в Закон «О психиатрической помощи...» вынесла на думские чтения в сентябре 2003 года кулуарно измененный текст, в котором содержалась попытка снизить уровень гарантий финансирования с правового до правительственного. Вместо финансирования психиатрической помощи «в размерах, обеспечивающих гарантированный уровень и высокое качество психиатрической помощи» законопроект предлагает ограничиться «программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, утвержденной Правительством РФ в установленном порядке» (ст. 17). Это фактически отказ от гарантий, как показал опыт шестилетней давности. Только шум, поднятый общественностью, невыигрышный в предвыборный период, заставил инициаторов выхолащивания очередного демократического закона прибегнуть к тактической уловке: перенести обсуждение на весну 2004 года.

Опираясь на результаты настоящего мониторинга и непосредственный опыт коллег, мы помешали руководству Минздрава на Всероссийском совещании главных специалистов и руководителей психиатрических учреждений 2.10.2003 протащить одобрение поправок без широкого гласного обсуждения. Однако члены комиссии по разработке законопроекта профессора В.П.Котов и В.А.Тихоненко из Центра им. Сербского и И.Я.Гурович из МНИИ психиатрии остались при своем мнении.

Таков ситуационный контекст мониторинга, показывающий его высокую актуальность.

Мониторинг оказался ценным, в первую очередь, не своими эмпирическими находками. Его информация подтвердила достойную уважения тщательную разработку главного психиатра Минздрава России Б.А.Казаковцева с соавторами, изложенную в трехтомной монографии «Организация и проектирование психиатрических стационаров в регионах России», обосновавшую необходимость обновления фонда капитального строительства.

Мониторинг обнаружил грубое повсеместное нарушение не только права на достойные условия содержания и адекватное лечение, но нарушение даже фундаментальных прав на безопасность, добровольность и человеческое достоинство. Человек, попавший в психиатрический стационар, часто оказывается отрезанным от внешнего мира, связь с которым фактически целиком зависит от лечащего врача и заведующего отделением. Пациенты вынуждены находиться в условиях, унижающих человеческое достоинство, а специалисты и персонал вынуждены работать в тяжелых и опасных условиях, получая нищенское вознаграждение за свой труд. Жизнь и здоровье врачей и персонала не застрахованы, а пациенты фактически лишены правовой защиты. Таким образом, мониторинг подтвердил срочную необходимость создания Службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, которая бы оперативно и гибко выправляла, по крайней мере, наиболее серьезные нарушения. Сейчас во многих больницах цензурируются даже жалобы, что является прямым нарушением Закона.

И все же, главным достижением мониторинга является проторение первого широкомасштабного опыта общественного контроля, который позволил донести драматическую информацию до сознания не только широкой общественности, но и психиатров.

Результаты мониторинга позволили по-новому и намного адекватнее прежнего в отношении основных приоритетов взглянуть на коренную причину недостаточной эффективности Закона. Если прежде, выстраивая длинные списки гарантий исполнения Закона, от информированности о нем до отсутствия Службы защиты прав пациентов, мы центрировали либо это последнее, т.е. контрольную функцию, либо отсутствие санкций за невыполнение Закона, либо соответствующее правосознание, то сейчас с полной очевидностью, во весь рост встала в качестве определяющей все прочее вина Правительства, которое является первым и основным нарушителем Закона и, расписываясь в своей безответственности и недееспособности, не подвергается никаким санкциям, и само не подает в отставку.

Это элементарное логическое следствие из повседневного положения дел до сих пор квалифицировалось на все лады всевозможными увиливаниями. Но десяти лет вполне достаточно, чтобы позволять морочить себе голову. Ведь за это время Министерство финансов неоднократно категорически отказывалось выделить средства на реализацию 38 статьи закона о психиатрической помощи о создании Службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, т.е. статьи, служащей внутренней гарантией исполнения всего закона. Более того, руками послушной комиссии предпринимается попытка фактически отказаться от гарантий, уровень которых снижается с вменяемого Правительству до определяемого Правительством! Конкретизация гарантий – задача подзаконных актов. Полноценное выполнение зафиксированных в Законе обязательств со стороны государства позволило бы Закону эффективно заработать спустя по крайней мере три года после его принятия, т.е. еще в 1996 году, а психиатрической службе обрести второе дыхание. Сейчас она разваливается.

Собранные в ходе мониторинга данные неистощимы для дальнейшего анализа в самых различных аспектах.

Примечания

[1] Тем не менее, и в краевой больнице висит объявление, в котором родственников просят приносить мыло, стиральные порошки, электрические лампочки, соль, шампунь и полотенца...