Проблема наркоманий является одной из наиболее актуальных как для здравоохранения, так и для общества в целом. Это обусловлено тяжелыми медицинскими и социальными последствиями злоупотребления психоактивными веществами, среди которых на первом месте находятся характерные изменения личности.
В литературе описан ряд социальных и медицинских последствий злоупотребления наркотиками. Отмечается низкий процент трудовой занятости, высокая частота криминогенного поведения и судимостей, нарушения семейных связей (17, 4, 9, 10, 19, Tchistyakova L.A.,2000). Указывается на повышенный суицидальный риск и высокую смертность больных наркоманиями (22, 6, 24, 28, 27, Shufman N.E., Witzum E.,1994).
Наркомании, как известно, являются группой высокого риска развития гепатитов, ВИЧ-инфекции и СПИДа.
Еще в ХIХ - начале ХХ века были выделены и описаны психоорганические расстройства непсихотического уровня, формирующиеся при опийной и других видах известных в то время наркоманий (12, 16, 3, 29, 26). По мере расширения арсенала психоактивных веществ (ПАВ), совершенствования методов их изготовления и способов употребления происходило накопление данных о психоорганических изменениях, возникающих при различных видах наркоманий, токсикоманий, алкоголизме.
Понятие психоорганического синдрома, введенное Е.Bleuler в 1916 году, включало наряду со снижением памяти расстройства аффекта и нарушения мышления в виде обеднения представлений и снижения уровня суждений, отражающие диффузное поражение мозга. В настоящее время существует целый ряд классификаций ПОС. В частности, в одной из последних классификаций Б.Н. Пивень (1996) группирует наиболее существенные для диагностики ПОС признаки, к которым относит нарушения памяти, расстройства эмоциональной сферы, нарушения восприятия, истощаемость психических процессов, снижение критики и соматовегетативные расстройства.
В Международной классификации болезней (МКБ 10), наркологические болезни отнесены к экзогенным психическим расстройствам.
Имеются подробные описания психорганических расстройств при злоупотреблении различными ПАВ, с указанием на зависимость формирования этих расстройств от давности наркотизации (21) и на то, что степень выраженности интеллектуально-мнестических расстройств находится в связи с видом употребляемого наркотика (14, 19, 8, 20).
В отношении опийной ( морфинной, героиновой) наркомании данные литературы неоднозначны. Ряд авторов указывает на астению, охватывающую интеллектуальную сферу этих больных (25, 3, 23, 1, 29) и на то, что длительное употребление морфинных препаратов отражается на умственной работоспособности. Память становится неточной, продуктивность умственной работы понижается, увеличивается утомляемость, планомерная деятельность затрудняется.
Другие авторы отрицают снижение интеллекта у опийных наркоманов и указывают, что интеллект у них остается сохранным на протяжении длительного отрезка времени от начала наркотизации, а качество мышления остается высоким (5, 11, 18,15, Nyswander M.,1956). У них не отмечается выраженных затруднений при осуществлении операций анализа, синтеза, сравнения (13). А возникающие в процессе заболевания элементы интеллектуально-мнестического снижения, а также астения и анергия обратимы при прекращении приема наркотика и продолжительной ремиссии.
Тем не менее, по мере накопления данных и усовершенствования методов исследования появились факты, указывающие на возникновение деструктивных изменений в нервных клетках и поражении головного мозга при длительной интоксикации морфином. Так, с помощью компьютерной томографии при морфинной наркомании была выявлена мозговая атрофия (2).
Нами было изучено 127 больных опийной наркоманией, проходивших стационарное лечение в ННЦ наркологии МЗ РФ: 80 – героиновой наркоманией и 47,обусловленной употреблением кустарных препаратов из опия-сырца, осложненной приемом димедрола или гипноседативных средств. Средний возраст больных был 25+_6,7 года. Длительность наркотизации - от 1 года до 24 лет ( в среднем – 4,35+_года).
У всех пациентов, независимо от вида употребляемого наркотика, в процессе наркотизации формировались следующие черты: повышенная возбудимость, нарастающие аффективные расстройства в виде дисфорических или апатико-абулических депрессий, выраженной аффективной лабильности, преобладание истеро-возбудимых форм реагирования, психо-социальная дисфункция в виде постепенного угасания интересов, различные аномалии эмоционально-волевой сферы, расстройства сферы влечения или сексуальная расторможенность, а также ипохондрия, фобические расстройства.
Личностные изменения у больных нарастали постепенно, начинаясь с заострения преморбидных черт характера. Затем, по мере продолжения употребления наркотиков, проявлялись отчетливые психопатоподобные нарушения и, наконец, развивалось выраженное морально-этическое снижение, в ряде случаев с обеднением чувств, суждений, ослаблением активности, усилением психопатоподобной симптоматики, аффективных нарушений, снижением и утратой трудоспособности, социальной дезадаптацией и формированием характерного дефекта. Одновременно с этим все заметней становились интеллектуально-мнестические расстройства.
Следует также отметить, что по мере наркотизации индивидуальные личностные характеристики сглаживались, нивелировались, больные становились как бы все более похожими друг на друга, их поведение в основном определялось психопатоподобными расстройствами истеро-возбудимого и эмоционально-неустойчивого круга или, наоборот, - преобладанием апатико-абулических расстройств. Все это – в совокупности - объединяло изученных нами больных по характеру изменений личности в одну группу, которую можно квалифицировать, как "наркоманическая личность".
Типичными чертами поведения и реагирования больных были эгоизм, лживость, позерство, паразитические тенденции, легкомыслие, безразличие к своей судьбе, непоследовательность, неустойчивость намерений, слабый контроль эмоций, показная уверенность в себе и наряду с этим стремление избежать ответственности, желание обвинять в своих неудачах окружающих. Характерными были склонность к тунеядству и праздному образу жизни, циничность, жестокость по отношению к близким, непристойные, грубые выходки, развязность, отсутствие чувства дистанции, притупление родительского долга, в том числе утрата материнского инстинкта, притупление профессионального долга.
Признаки интеллектуально-мнестических нарушений были отмечены у всех больных опийной (самодельные опиаты) и 62 из 80 больных героиновой наркоманией. При этом тяжесть интеллектуального снижения была наибольшей у опийных больных, в меньшей степени - у героиновых наркоманов. Его выраженность четко коррелировала с длительностью употребления наркотиков (r=0,34; р < 0,01).
Проявлялось интеллектуально-мнестическое снижение в следующем: в динамике наркотизации у больных сужался круг интересов - все мысли сосредотачивались на наркотиках. Наблюдались примитивность суждений, застревание на «мелочах», неспособность обобщать и выделять главное. В беседе больные быстро утомлялись, не могли сконцентрироваться, внимательно следить за содержанием разговора; иногда они не могли вспомнить определенные моменты своей жизни, забывали, о чем идет речь в настоящий момент, часто переспрашивая; нередко отвлекались, переключались на другие темы, проявляли плоский юмор. Сложные ситуации нередко приводили больных в тупик; при этом у них наблюдалась растерянность, они старались всячески оградить себя от вновь возникшей проблемы.
Характерными проявлениями интеллектуально-мнестических нарушений были также: торпидность мышления, бедность воображения, нарушения непосредственной и опосредованной памяти, мотивационного компонента памяти и динамики мнестической деятельности, в редких случаях - ослабление фиксационной и репродуктивной памяти.
Нельзя не отметить тот факт, что интеллектуально-мнестические нарушения имели транзиторный характер. Катамнез показал, что длительный отказ от употребления наркотиков приводит к определенному улучшению интеллектуально-мнестических функций, хотя полное восстановление и наступает.
У большинства больных наблюдались расстройства аффективной сферы. Они были наиболее выражены в абстинентный и постабстинентный периоды и характеризовались дисфорической ( наиболее часто), тоскливой или апатической депрессией. Длительное время у больных сохранялись аффективная лабильность, ипохондричность, астения, бездеятельность, неспособность заняться каким-либо трудом, читать.
Обращала на себя внимание ипохондричность у многих больных, которая не была свойственна им ранее. Больные высказывали тревожные опасения, что в результате наркотизации они могут заболеть неизлечимыми болезнями, прислушивались к своим соматическим ощущениями и нередко преувеличивали их, просили показать их тем или иным специалистам, без конца обращались к врачу с просьбой назначить дополнительные медикаментозные средства. Наряду с этим, критика к злоупотреблению наркотиками у них отсутствовала. Частота рецидивов у этих больных оказалась такой же, как у остальных больных. Их ипохондрические высказывания шли как бы в разрез с их поведением и отношением к наркотизации в целом.
В период ремиссии у значительного числа больных также наблюдались своеобразные аффективные расстройства. Чаще всего это было тревожно-дисфорическое или тоскливо-дисфорическое состояние, которое сменялось в дальнейшем (через 2-4 месяца и более) - апатико-абулическим. При этом чем меньше времени проходило после купирования абстинентных явлений, тем выраженнее были дисфория, эксплозивность, и, наоборот, чем дальше от абстиненции - тем в большей степени отмечались апатия, безволие, неспособность к труду. Больные были совершенно бездеятельны, беззаботны, легкомысленны, развязны, порой неуправляемы. У них отмечалась неустойчивость намерений. Кроме того, у многих пациентов наблюдалась эмоциональная лабильность, они становились чувствительными к состоянию малейшего душевного дискомфорта, неадекватно реагировали даже на незначительные психотравмирующие моменты. У них сразу же снижалось настроение, что, в свою очередь, способствовало актуализации патологического влечения к наркотикам и нередко приводило к рецидиву.
Клиническое исследование изменений личности больных наркоманиями, их эмоциональной сферы, памяти и интеллекта подтверждалось результатами психологического обследования ( тестирования) , которое показало следующее.
Хроническое злоупотребление наркотиками приводит к значительным изменениям личности. Эмоциональная сфера характеризуется стрессом в результате фрустрированности, потребности в удовольствии и покое. Нарушение динамики мнестической деятельности проявляется неустойчивостью внимания больных, быстрой истощаемостью и сниженной работоспособностью и нередко сочетается с аффективно-эмоциональной неустойчивостью. А преобладание у них среднего уровня обобщения может свидетельствовать о наметившейся тенденции к снижению интеллектуальных способностей.
В результате проведенного лечения и длительного отказа от наркотиков эти показатели существенно улучшаются. При этом, наиболее опасным этапом становления ремиссии является период от 1 месяца до полугода после отказа от наркотиков. В это время наблюдается внезапное или периодическое усиление психопатологической симптоматики ( даже на фоне медикаментозной терапии), что способствует актуализации влечения к наркотикам и далее – к срыву и к возобновлению их приема.
В то же время, длительный отказ от употребления наркотиков приводит к определенному улучшению интеллектуально-мнестических функций. Это, по-видимому, подтверждает транзиторный характер таких нарушений, хотя полного восстановления может и не наступить.
Наиболее устойчивыми характеристиками личности больных наркоманиями, мало подверженными изменениям в ходе лечения, являются асоциальность, конфликтность, нарушенный контроль за своим поведением.
Таким образом, изменения личности у больных опийной наркоманией характеризуются повышенной возбудимостью, выраженной аффективной неустойчивостью, преобладанием истеро-возбудимых форм реагирования, наличием ассоциальности, конфликтности, легкого интеллектуально-мнестического снижения и бездеятельности, которые мы расцениваем как «органическое снижение уровня личности с десоциализацией» или своеобразный психоорганический синдром, сформировавшийся в результате злоупотребления психоактивными веществами. У больных, употребляющих самодельные опиаты, проявления психоорганического синдрома были выражены в значительно большей степени, чем у больных героиновой наркоманией.