Со времени публикации первой статьи о депрессии (1) в моих взглядах произошли значительные изменения, и я выношу на суд читателей этот вариант развития болезни.
В замечательной работе A.T.Beck et al 1983 г. цит. по (2-3) показано, что существует два типа людей, заболевающих депрессией. Первый тип – «социотропный», и второй «автономный». «Социотропный» тип по преимуществу женщины, для которых основное содержание их жизни это отношения с близкими людьми. Когда эти отношения ухудшаются, для них это стресс, и под влияние стресса они входят в депрессию, которая по преимуществу носит черты невротической. Время от стресса до возникновения депрессии обычно непродолжительное.
«Автономный» тип – это по преимуществу мужчины, стремящиеся к достижениям, независимые и старающиеся всегда сами контролировать ситуацию, в которой они участвуют. Заболевают они депрессией после длительного периода целенаправленных усилий, и депрессия эта носит черты эндогенной. Таково вкратце содержание работы Beck.
«Автономных» лучше анализировать в сравнении с теми, кого можно условно назвать «преуспевающими». Честолюбие «автономных» толкает их на достижение целей, которые имеют всеобщее значение, значение для всех. Это выводит их за рамки объекта, как цели для достижения. Они стремятся к тому, чего нет – к понятию. К истине, ее нет, ее надо сделать. Необходимо одну реальность превратить в другую реальность, и отношение между ними суть истина, понятие истины как цели. Реальности эти надо создать из сырого материала действительности и сделать конкретными. И конкретность эту «автономный» берет из себя. Он все берет из себя и пытается воплотить это в действительность. В этом у него есть свобода выбора. Но он выбирает себе ярмо. Претворять в жизнь трудно, поскольку жизнь имеет обыкновение сопротивляться, и осуществление занимает много времени, значительно больше, чем хотелось бы.
«Автономный» как, несомненно, наделенный самолюбием, отождествляет цель с самим собой. Так рациональные построения приобретают субъективную значимость и становятся достоянием «Я». «Я» порождает намерение, ведущее к действиям по достижению цели. И «Я» спрашивает с «Я». Это порождает напряжение. Постоянное напряжение.
«Автономный» не может работать по заданию. Это потеря независимости. Он не в состоянии изменить цель – это потеря контроля. У него нет выбора, он должен довести все предприятие до конца – и это его ярмо.
В то же время цель «преуспевающего» должна удовлетворять главному параметру – легкости выполнения. Его цель имеет только формальное значение, а фактического никакого. У него нет свободы выбора, поскольку он рабски зависим от действительности. Цель приходит к нему извне. Он только исполнитель. Он не отождествляет цель с самим собой. Спрашивает он не с себя, а с других. Напряжение у него не развивается, и депрессией он не болеет.
Вышеизложенное, конечно, утрировано. Люди не столь схематичны. Общеизвестно, что человек – это вселенная. А мысль не может охватить все во вселенной. Она всегда частична.
Нервный круг, начинающийся в MPFC[1] и далее nAcb → VP → MDN → MPFC задействован в субъективно значимом действии (4 – 8) с участием DA системы, дарующей «награду» (в самом широком смысле этого слова, как нечто заработанное) (9 – 16). «Награда» переживание субъективное, и вознаграждает только те действия, что меняют состояние самого субъекта (его самооценку и оценку окружающими). Субъективное действие начинается как желание в MPFC и выходит оттуда как более конкретное намерение (17). MPFC активирует nAcb, деструкция которого приводит к исчезновению действий, требующих для своей реализации «награду» как внутренний стимул к целенаправленному поведению. Удовольствие отождествляют с подъемом DA в nAcb. (18 – 34). Действия эти более трудоемкие и выходят за рамки повседневного существования. Они и затеваются ради «награды». Трудоемкость этого процесса предполагает его длительность – месяцы и годы. И все это время «намерение» не может быть выполнено и истощится.
От nAcb проекция идет к Ventral pallidum, а он, в свою очередь, проецируется к MDN и последняя станция снова MPFC, где круг замыкается. Активация nAcb от MPFC приводит к активации MDN и повторному возбуждению MPFC. Так поддерживается постоянная активность в этом круге, начинающимся «намерением» и заканчивающимся «намерением».
До тех пор, пока «намерение» не будет исполнено, циркуляция продолжится как и активная деятельность, в которой, наряду с MPFC, задействованы другие отделы PFC. Когда, наконец, «намерение» достигает цели, циркуляция прекращается, «намерение», как выполненное, исчезает. Происходит высвобождение DA в nAcb с последующим торможением в MDN и MPFC – круг разрывается и перестает функционировать как круг. С исчезновением круга активная деятельность прекращается
Важно рассмотреть механизм высвобождения DA в nAcb nAcb получает проекцию от допаминэргической Ventral tegmental area (VTA). В VTA помимо DA нейронов есть GABA эргические интернейроны. Постоянная активация GABA нейронов из MPFC через АМРА рецепторы приводит к ингибиции тех DA нейронов, что проецируются к nAcb (35 – 36). И на время этой перманентной активности в нервном круге происходит снижение концентрации DA в nAcb. Повышение DA в nAcb возможно только с прекращением постоянного возбуждения в MPFC, снятием блокады mesolimbic DA neurons с результирующим подъемом DA в nAcb и переживанием «награды».
Самое существование конечной глобальной цели обесценивает промежуточные достижения и лишает их гедонической ценности. Так создается ситуация, когда длительное время уровень DA в nAcb не поднимается до уровня удовольствия. Постоянная циркуляция нервной активности в совокупности с ожиданием конца всего этого, приводит к не прекращаемуся ни на минуту нервному напряжению. Это создает ощущение постоянного дискомфорта, иногда достигающего уровня легкой дисфории. Дисфория снимается действием, ведущим к удовольствию. Так как деятельность по достижению цели – удовольствия не приносит, то остается искать его по преимуществу в чувственных наслаждениях.
Сенсорная и сенсорно-ассоциативная информация сходится к amygdala. Сенсорное восприятие имеет источником объекты внешнего мира и amygdala производит оценку этой информации на предмет «награда» или «вредоносность» (37 – 45). Amygdala проецируется к VTA и N.Acb. Активация amygdala приводит к повышению DA в nAcb. В данном случае повышение DA в nAcb - это удовольствие, получаемое от материальной стороны мира. Но при перманентной активности в MPFC (см. выше) блокируется тот подъем DA в nAcb, что исходит из amygdala (36). Так активность, имеющая духовное содержание, подавляет активность материальную. Потребность в удовольствии в такой ситуации может быть удовлетворена только искусственными средствами, по преимуществу алкоголем.
Не приносящие удовольствия действия по достижению цели превращаются в вынужденное поведение. Субъективное мышление и поведение начинаются с факта из внешнего мира, воспринятому субъективно (с отбором черт) и субъективно истолкованному, значение которого определяется произвольно. Это для – себя значение. И в своем поведении субъект руководствуется именно этим субъективным значением, а не фактом как таковым.
Вынужденное мышление и поведение целиком определяется факторами, лежащими вне ответственного нервного субстрата. Значение, которое имеет тот или иной фактор, определяется его взаимоотношениями с другими факторами, а не с «Я». Народное понимание, как действие против желания – частный случай такого поведения. Мышление это решает проблемы, поставленные миром перед человеком. Такое поведение всегда носит характер ответа. Но область применения его шире. Намерение, исходящее из субъективного мышления, при претворении в жизнь, не может быть осуществлено без участия DLPFC – ключевой области для вынужденного мышления и поведения (46 – 51).
Вынужденное поведение - самый распространенный род деятельности. И ничего патологического в нем нет. Патология появляется у особого рода людей – тех экстравертов, для которых отсутствие удовольствия воспринимается как неудовольствие. У них длительное ожидание оборачивается нервным напряжением, а обычные действия по достижению цели не могут быть выполнены без ментального усилия. Ментальное усилие достаточно неприятное переживание, и как таковое придает действию повышенное значение.
Субъективное поведение исходит из соответствующего нервного круга (см. выше), и первоначально движимо желанием, которое порождает намерение, как нечто конкретное. Основная характеристика желания - это его скоротечность. Но «намерение» может пережить его. Оно отчуждается от желания и ведет собственную жизнь. «Намерение» требует воплощения в реальность. Манипуляции с реальностью это сфера вынужденного мышления и поведения.
Нейромодуляторы необходимы для нормального функцио-нирования нервной системы. Все они (ацетилхолин, серотонин, гистамин и норадреналин (NA) обладают сходным электрофизиологическим действием, результирующимся в значительное повышение информационной ценности сигналов, имеющих источником внешний мир.
Но если три первых модулятора обладают невысокой специфичностью, участвуя практически в большинстве нервных процессов, то NA система активируется только в ситуациях, имеющих повышенное значение, связанных с «наградой» (52 – 55) или вредоносностью. Действия, рассматриваемые как наказание и следующие непрерывной чередой, требуют для своего выполнения постоянной активации NA системы. Это постепенно приводит к снижению чувствительности β рецепторов (56 – 61) и невозможности реализовать те действия, которые требуют ментального усилия. NA система и DLPFC активируются в сходных ситуациях (62 – 65) и функционирования DPFC должно зависеть от NA активности. Декомпенсация NA системы должна приводить к снижению функции DLPFC – это характерная черта эндогенной депрессии (75 – 77). Все это ведет к невозможности продолжать прежнюю деятельность. Но и поведение, стремящееся к удовольствию, требует для своего осуществления повышенной NA активности, и снижение чувствительности β рецепторов в равной мере сказывается и на нем. Так исчезает последний источник DA в nAcb.
Но нервный круг продолжает функционировать, и намерение не исчезает. Оно уйдет, когда все будет сделано, не раньше. Отсутствие удовольствия и поддерживаемая активность в нервном круге влекут за собой монотонно низкую концентрацию DA в nAcb, снижение настроения и в последующем дисфорию.
Для того чтобы выйти из этого состояния, необходимо продолжение действий по достижению цели, т.к. только это может привести к исполнению намерения, подъему DA и разрыву нервного круга с выходом из депрессии. Нужно действие, но способность к нему утрачена. Чтобы ее восстановить, необходимо воздействие на NA систему. Трициклические антидепрессанты в какой-то мере восстанавливают функцию NA системы, восстанавливают способность действовать, частично гедоническую способность, и, тем самым, позволяют продолжить и довести все предприятие до конца и выйти из депрессии.
Настоящая часть является попыткой внести содержание в нервный круг депрессии, предложенной Swerdlow и Коев (4).
Мир теряет для больного свое значение. Отсутствие способности воздействовать на людей ведет к тому, что они перестают иметь для больного какую-либо ценность. Так исчезает объективное рассмотрение. И вся сфера переживаний смещается в область субъективного. Отношения «Я» к «Ты» являются прообразом негативного мышления. Как неспособный действовать больной может находиться только в зависимом положении. Отношение - которое он расценивает как подчиненность. Отсюда идет враждебность. Такого рода отношения у него не только с близкими, но и со всеми, с кем он имеет дело. Все они превосходят его в способности действовать. Больной воспринимает их, исходя из своего отношения к ним – отношения зависимости и подчиненности. Это субъективное рассмотрение, и поэтому для него все они схожи, разница только внешняя. Отношения «Я» к «Ты» не меняются при перемене «Ты»[2].
Способность действовать – единственный критерий, по которому можно унифицировать отношения «Я» к «Ты». Схема этих отношений одинакова и различия есть только в форме:
«Я» ничего не могу, а «Он» может все. «Я» слабый, а «Он» сильный. «Он» ничего не боится, «Он» со всем справится, а «Я» боюсь всего. «Я» бессилен. «Он» помыкает мною, а у меня нет сил сопротивляться. Всякая оценка это сравнение. В сентенции «Я» слабый» неявно присутствует « А он сильный». Так из вышеприведенного образца
развертывается все негативное мышление.
Beck (1967, 1976) (66 – 67) выдвинул гипотезу о существовании у больных депрессией врожденных схем негативного мышления. Схема эта активируется стрессом и начинает функционировать, прокладывая тем самым начало процессу депрессии. Поскольку речь идет о стрессе – депрессия, по-видимому, невротическая. В случае эндогенной депрессии трудно себе представить, что негативная схема является одной из причин депрессии. Скорее она является ее следствием. Но так или иначе, негативное мышление присуще основным формам депрессии и при некоторых обстоятельствах может определять клиническую картину.
Это субъективное мышление. Характер отношения определяет направление мысли. Оно не может быть другим. Больной не может воздействовать на людей, он сам является предметом для воздействия. «Я» больного играет пассивную роль, его удел только переживать, а переживание всегда субъективно, чтобы приобрести объективную значимость, оно должно вылиться в действие, идущее вовне. Но действовать больной не может, и не представляет из себя какой-либо объективной ценности. От врача он требует субъективного отношения, отношения милосердия.
Структура негативного мышления – это противопоставление «Я» к «Ты». Больной действует только по необходимости. Действий, идущих от «Я», у него нет. Все действия приходят извне. Негативное мышление проявляет себя в ответах на вопросы психолога. Оно не является руководством к действию. Действие определяется ситуацией. Если оно есть вообще это действие. Пока больной остается способен действовать, негативное мышление остается втуне. Потеря этой способности может вывести негативное мышление на передний план. В тех случаях, когда сохраняется определенное, исходящее из MPFC, намерение, негативное мышление никак не реализуется, оставаясь только мышлением. Если намерение исчезает, содержанием сознания остается только негативное мышление, построенное на противопоставлении.
IV
Субъективной деятельности предшествует «намерение», исходящее из MPFC. Как мы видели из предшествующего, «намерение» играет ключевую роль в происхождении эндогенной депрессии. Сохранение «намерения» при вхождении в депрессию, отягощает клиническую картину, но вместе с тем, дает возможность для выхода из депрессии. Все действия, какие еще возможны, сосредоточены на исполнении этого «намерения» как пути выхода из депрессии. Как правило, действия эти возможны только при лечении антидепрессантами. И это целенаправленная сознательная деятельность вполне адекватна положению человека в мире.
Но может быть и другое развитие событий.
Общеизвестно, что возникновение определенного «намерения» зависит от возможности его осуществления. Если реализация «намерения» полностью исключена, оно, как правило, и не появляется.
Если такая ситуация развивается при эндогенной депрессии, клиническая картина совершенно меняется. Отсутствие «намерения» должно привести к ослаблению проекций от MPFC к nAcb и VTA, постоянному повышению DA в nAcb и связанной с этим энгибицией нейронов в MDN, что, в свою очередь, заканчивается уменьшением представительства «Ты» в MPFC. Вызвано это тем, что оценка поведения «Ты» в отношении «Я» имеет своими конечными этапами MDN и MPFC и торможение этих структур элиминирует этот процесс.
В сочетании с имеющим место противопоставлением «Я» к «Ты» (см. выше) исчезновение «Ты» из MPFC приводит к переключению противопоставления с «Ты» на весь мир людской – к бреду. Этот момент может быть снят нейролептиками. Противопоставление же, вырастающее из негативного мышления, должно эффективно блокироваться антидепрессантами, восстанавливающими способность больного действовать и повышающими его самооценку в отношении к здоровым.
Установка на противопоставление себя миру неизбежно приводит к бреду. У психотика реальный внешний мир ничего не значит. Этот потерянный мир он произвольно наделяет новым смыслом. Но мир дискретен, и его нельзя объять единым смыслом. Единый смысл это всегда иррациональность. Исходящее из больного противопоставление можно осуществить, придав миру черты субъекта, наделенного действующим началом, направленным против больного. Так больной произвольно разыгрывает две роли, противостоящих дуг другу субъектов. Миру надо дать какую-то роль. Иначе его нельзя противопоставить.
Психотическая депрессия протекает с бредом, если при обычной депрессии активность DA системы снижена (с чем принято связывать снижение настроения), то при психотической депрессии DA активность повышена (68 - 74). Тем не менее, и при психотической депрессии наличествуют ядерные симптомы эндогенной депрессии в количественной оценке, достаточной для постановки диагноза депрессии.
Но снижение DA в nAcb само по себе не приводит к дисфории. При депрессии в течение длительного времени отсутствует переживание удовольствия, когда уровень DA в nAcb повышается на 40 – 50 мин. (78, 81 – 83). Важен именно транзиторный характер этих изменений. Не сам базальный уровень DA приводит к дисфории, а отсутствие повышений, связанных с удовольствием. Но удовольствия можно достичь, только пройдя через триаду: желание → действие → удовольствие (1). В другом порядке удовольствие получить нельзя. Монотонно повышенная активность DA в nAcb сама по себе к эйфории не приводит (80). Но постоянное повышение уровня DA в nAcb разрывает вышеописанный нервный круг, он перестает функционировать и с этим прекращается намеренное целесообразное поведение и развивается бред.
Психотическая депрессия – это всегда эндогенная депрессия с декомпенсацией NA системы, потерей способности действовать и достигать удовольствия.
Интересное исследование было проведено Katz et al (79). Они наблюдали у больных депрессией, которых лечили ТСА, что повышение активности NA системы коррелирует с первичным повышением активности и последующим вторичным улучшением настроения. Согласно западноевропейским воззрениям, эндогенная депрессия это всегда психотическая депрессия. Часто, особенно в начале депрессии, основными проявлениями бывает выраженная тревога, страхи и связанная с этим ажитация. Такое состояние расценивается как психоз. Основой тревоги является негативное мышление и неспособность действовать, что делает грозящие опасности неотвратимыми. Отсюда страх. Сами опасности берутся из материала реальности. Она оценивается односторонне, это субъективная оценка, когда из объекта выбирают только негативные черты. При таком подходе опасность грозит отовсюду и не удивительно, что охваченный страхом больной мечется из стороны в сторону. Как правило, для лечения достаточно антидепрессантов с седативным компонентом действия.
Таков этот вариант. Приношу читателям извинения за самый тяжкий грех – стремление все объяснить.
[1] Список сокращений – в конце текста
[2] Следует помнить, что это относится к тяжелой эндогенной депрессии
DA – допамин
DLPFC – dorsolateral prefrontal cortex
MPFC – medial prefrontal cortex
MDN – mediodorsal thalamic nucleus
nAcb – nucleus accumbens
NA – норадреналин
PFC - prefrontal cortex
TCA – трициклические антидепрессанты
VP – ventral pallidum
VTA – ventral tegmental area