Настоятельная необходимость развития новой международной классификации и диагностических систем требует новых подходов и последовательного пересмотра и концептуализации значений, целей и моделей диагностических систем. Значение включает как сам диагноз в виде информационного утверждения, так и процесс или деятельность по установлению диагноза. Цели диагностических систем могут быть разбиты на группы, включающие понимание случая, планирование эффективной клинической помощи и воздействие на здоровье общества. В моделях, созданных для придания формы системе диагностики, должны учитываться следующие компоненты: информационные области, которые следует охватить (от болезни до несомненного здоровья), описательные или измерительные инструменты (категории, измерения, изложение фактов), которые должны быть использованы; лица, которые должны участвовать (клиницисты, пациенты, семь), и структурные схемы (одно- или много-уровневые), необходимые для понимания рассматриваемых значений и достижения поставленных целей.
Главная цель диагностики в любой человеческой деятельности – правильно оценить рассматриваемую ситуацию, чтобы сформировать эффективное действие. Это одинаково верно для производственной деятельности, деловых операций, спорта и, конечно, видов деятельности, связанных с физическим и психическим здоровьем человека. Совершенно ясно, что чем более точно и тщательно собрана информация, тем более эффективными окажутся принятые на основе ее анализа действия. Поэтому ясное определение объекта исследования и применение надежных и валидных инструментов при сборе соответствующей описательной информации является чрезвычайно важным для обеспечения эффективных действий и снижения затрат и энтропии в любой сфере человеческой деятельности.
Термин «диагноз», этимологически означающий «различение» и «совершенное знание» (Mezzich, 1984) – это фундаментальное понятие в клинике и в сфере общественного здоровья. Поскольку медицина в целом, и психиатрия в частности, представляют собой науку и искусство одновременно, клиническая диагностика должна основываться на знаниях, навыках и установках, которые требуют выдающихся научных, гуманистических и этических способностей и профессиональных устремлений. Философ и историк медицины Pedro Latin-Entralgo (1982) считает, что диагноcтика должна включать всестороннее понимание того, что происходит в голове и теле человека, которому оказывают помощь.
Фактически диагностика определяет сферу клинической помощи, как с теоретической, так и с практической стороны, обеспечивая необходимую информационную основу. (Mezzich & Berganza, 2005). Кроме того, в последние десятилетия в психиатрии выделяют две основных концепции диагностики и две, вытекающие из них задачи: точная идентификация и дифференциация категорий болезни с акцентом на надежности диагностических процедур и используемых терминов, - с одной стороны, и поиски формулировок, которые всесторонне описывают клиническое состояние человека, нуждающегося в помощи, - с другой стороны.
Выделяемые в традиционной психиатрии основные цели диагностики включают в себя следующее:
А) организацию клинической информации таким образом, чтобы она была связной, сжатой и надежной;
Б) расширение эффективного обмена информацией между профессионалами в процессе обсуждений с использованием точных терминов, измерений и утверждений, которые могут отразить основные аспекты изучаемого клинического состояния;
С) обеспечение надежного прогноза естественного течения клинического состояния и компетентного выбор эффективного воздействия; и
Д) прояснение причинных факторов с целью развития комплексного понимания природы состояний, с которыми сталкиваются клиницисты, исследователи и политики, занимающиеся планированием в сфере общественного здоровья.
Диагностические системы и схемы появились еще на заре человечества. Они отличались различной степенью систематизации и ясности и были представлены в виде согласованных между собой понятий и особого формата описания клинических состояний. Эти представления были укоренены в соответствующую эпоху и культуру человеческих сообществ. В то же время современные концепции психиатрической нозологии можно отнести к концу XIX века, когда они выдвинулись на первый план в результате разработки представлений о клинической эволюции Маньяна во Франции и концепции дихотомии основных психозов Эмиля Крепелина в Германии.
Диагностические системы напоминают нам, что понятие диагноз означает как некую формулировку, так и процесс или деятельность по установлению диагноза. Значение диагноза может этимологически колебаться от разъяснения какого-либо конкретного расстройства до широкого понимания здоровья человека. Важность этого последнего отражает происхождение термина «здоровье», который восходит к санскритскому «hal», что значит единство или всеобщность. Всеобщая концепция диагностики связана с понятием «медицина для человека», которое все более убедительно заявляет о себе как в области клинической помощи, так и сфере здоровья общества.
Главной клинической целью диагноза как формулировки является предоставление информационной основы (описание болезни, проблем, компенсаторных возможностей и ожиданий) для планирования и осуществления клинической помощи (от понимания случая к лечению болезни и к улучшению здоровья). Связанная с этим цель диагностики как процесса или специальной деятельности состоит в стимуляции совместного участия клинициста и пациента в понимании состояния пациента и совместной разработке и осуществлении плана помощи (Mezzich et al., 2003). Главной целью диагностики в сфере общественного здоровья является описание ситуации, которое обеспечивает информационную основу для контроля и предупреждения болезней, а также для укрепления здоровья общества. Дополнительными целями диагностики, важными как в области клинической помощи, так и в сфере общественного здоровья, являются совершенствование обучения, развитие исследований, улучшение организационной службы здравоохранения и содействие развитию политики в области здравоохранения.
Модели диагностических систем могут обсуждаться с точки зрения сфер, которые они охватывают, инструментов для описания, которые в них используются, и лиц, которые участвуют в диагностике. Области, охватываемые диагностической системой, могут включать следующие компоненты, сгруппированные по нарастанию широты охвата:
А) основное заболевание пациента;
Б) спектр всех заболеваний пациента, психических и физических;
В) все проблемы здоровья пациента, включая болезни, дисфункции, стрессовые факторы и т.д.
Д) целостный статус здоровья пациента, включая все вышеперечисленные проблемы, относящиеся к здоровью, и такие показатели позитивного здоровья, как функционирование, сопротивляемость, социальная поддержка и качество жизни.
Инструменты для описания, используемые в диагностических системах, могут включать следующее:
А) стандартизированные типологии, в основе которых может лежать классическая категоризация (детерминистическая и подходящая, прежде всего, для теоретических объектов, например, для геометрических фигур) или прототипическая категоризация (вероятностная, относящая объект к определенной категории на основе его количественной оценки и открывающая возможность градуирования членства в категории);
Б) измерения, которые максимально эффективно используют количественную или частично количественную информацию. Эти измерительные инструменты наиболее подробно рассматриваются в психопатологии.
С) нарративные[2] описания, которые используются, чтобы показать сложность и уникальность действительности во всей ее глубине, например, какие-то индивидуальные особенности состояния.
В диагностических системах могут использоваться оценки следующих людей:
а) клиницистов, которые являются дипломированными специалистами в области диагностики;
б) пациента или лица, подвергающегося оценке или лечению, которое рассматривается как источник наиболее важной информации и главный протагонист в процессе диагностики и лечения;
б) семьи пациента и других членов сообщества, которые знакомы с ситуацией пациента и могут эффективно содействовать диагностике и планированию помощи.
Вышеперечисленные черты всесторонних диагностических моделей в той или иной степени применяются в некоторых современных специальных схемах. Характерным является широкая сфера охвата, использование разнообразных инструментов для описания и привлечение основных участников процесса оценки. В качестве примеров таких схем могут быть названы Международные руководства по диагностической оценке Всемирной психиатрической ассоциации (International Guidelines for Diagnostic Assessment IGDA) и семейство международных классификаций Всемирной организации здравоохранения (Family of International Classifications – FIC). Ниже дается их краткое описание.
Фундаментальным для IGDA является оценка пациента психиатрической службы как целостной личности, а не как носителя болезни. Этот вид оценки требует от клинициста способности к научной работе, а также гуманистического отношения к пациенту и соответствующих этических установок. Другой важной чертой является охват всех ключевых областей информации (биологической, психологической, социальной), значимой для описания расстройств пациента, его дисфункций и проблем, а также аспектов позитивного здоровья и компенсаторных возможностей. Третья существенная особенность состоит в том, что диагностическая оценка базируется на интерактивном взаимодействии клинициста, пациента и его семьи, которое ведет к общему пониманию клинического состояния пациента, совместной выработке плана лечения и его совместному мониторингу. Ядром IGDA является всесторонняя диагностическая модель, которая совмещает стандартизированную много-осевую формулировку диагноза (болезнь, нетрудоспособность, контекстуальные факторы и качество жизни) и его индивидуализированную идиографическую формулировку (сопутствующие клинические проблемы, позитивные факторы и ожидания относительно сохранения и улучшения здоровья).
Представления многоосевой ICD-10 используются в первых трех осях 4-х осевой формулировки диагноза IGDA (Janca et al., 1997). Это следующие оси:
А) классификация психических и соматических расстройств здоровья;
Б) несостоятельность в четырех областях личностного и социального функционирования;
В) контекстуальные факторы (психосоциальные/ факторы окружающей среды).
Их дополняет четвертая ось – качество жизни – показатель, интерес к которому неуклонно возрастает и который может быть измерен множеством различных шкал.
Основой нозологической оценки психических расстройств в IGDA является V глава ICD-10, а также ее национальные адаптированные варианты, например, DSM-IV-TR (Американская психиатрическая ассоциация, 2000), CCMD-3 (Китайская психиатрическая ассоциация, 2001), третий кубинский глоссарий по психиатрии (Otero-Ojeda, 2000) или Латино-Американское руководство по психиатрической диагностике (Berganza et al., 2004).
Идиографическая личностная оценка, дополненная упомянутой выше стандартизованной многоосевой оценкой, позволяет интегрировать представления врача, пациента и его семьи в совместно разработанное нарративное описание клинических проблем пациента, указание позитивных факторов и ожиданий относительно восстановления и улучшения здоровья. Идиографическая оценка может внести существенный вклад в понимание комплексности болезни и здоровья, их сложной био-психо-социо-культуральной структуры. К тому же, более глубокие личностные оценки позволяют предложить более эффективное лечение.
Кроме того, IGDA включает руководство по лечению, которое рассматривается как главная цель диагностической оценки. Сначала на основе выделения соответствующих элементов из стандартизованного и идиографического компонентов диагностической оценки производится описание клинических проблем пациента. Затем составляется общий план лечения (включая последующие диагностические исследования, а также собственно лечение и действия по улучшению здоровья) для каждой выделенной проблемы.
Всемирная организации здравоохранения утвердила недавно семейство международных классификаций (Family of International Classifications – FIC), которые были предложены для того, чтобы объединить под эгидой ВОЗ информационные ресурсы, необходимые для эпидемиологического контроля и действий в области общественного здоровья. В настоящее время FIC состоит из двух классификаций: Международная классификация болезней и Международная классификация функционирования, нетрудоспособности и здоровья. Последняя, будучи достаточно сложным и запутанным инструментом, имеет 2 компонента: 1) нетрудоспособность / функционирование (включая соматические функции и структуры, а также активность и участие в различных видах деятельности) и 2) контекстуальные факторы (окружающей среды и личностные).
FIC включает также ряд дополнительных классификаций, связанных с двумя основными. Это, например, Международная классификация, используемая в системе первичной помощи, и Международная классификация факторов, оказывающих воздействие на здоровье. Разумеется, различные члены FIC могут быть пересмотрены и расширены для того, чтобы обеспечить дальнейшее развитие интегрированной классификации и систем клинической диагностики соответствующим инструментом.
Повышенный интерес к различным целям диагностических систем требует работы с моделями, которые охватывают все необходимые области значимой информации, используют все соответствующие описательные и измерительные инструменты, вовлекают всех участвующих в процессе лиц и при необходимости формулируют много-уровневые схемы диагностики. Кроме того, развитие международной классификации и диагностических систем может потребовать вовлечения широкого круга исследовательских групп по всему миру, обеспечения участия представителей различных заинтересованных сторон (клиницистов, пациентов и их родственников, преподавателей, исследователей; лиц, определяющих политику в области общественного здоровья; представителей медицинской промышленности, etc) и партнерства государственных и негосударственных организаций, представляющих различные страны и различные дисциплины здравоохранения.
Перевод С.Ю.Савенко
[1] Публикуемая статья помещается в юбилейном выпуске журнала по рекомендации президента ВПА проф. Хуана Меззича как отражающая основную линию длящихся разработок МКБ-11, предпрнимаемых секцией «Классификации, диагностической оценки и номенклатуры» ВПА в сотрудничестве с отделом классификации ВОЗ и секцией «Гуманитарные науки и философия» ВПА. Теоретическая основа МКБ-11 была разработана на сампозиуме «Философские и методологические основы психиатрической диагностики» в мае 2003 г. в Нью-Йорке. См. "PSYCHOPATHOLOGY. International Journal of Descriptive and Experimantal Psychology? Phenomenology and Psychiatric Diagnosis", 2005, v. 38, N 4.
[2] Нарративное описание – это описание, не ограничивающееся каким-либо фрагментом или аспектом, но осмысленно целенаправленно оперирующее манерой описания, его последовательностью, началом и концом, композицией, соотношением частей, мерой их представленности и разработанности, учетом адресата и источников информации, принятыми эталонами и т.д., короче говоря, аналитично относящееся к структурам того, что описывается и как описывается. Наррратив сочетает историю и дискурс, фабулу и интерпретацию, т.е., не ограничивается регистрацией, а представляет ее как части осмысленного целого (Прим. ред.).