Достаточно легко распознать бредовую идею, но практически невозможно ее определить. В этой статье (I) используется метод «философской съемки (field work)» , чтобы показать, что используемые в стандартных подходах определения избыточны или недостаточны. Кроме того, этот метод утверждает, что подобные подходы в лучшем случае повторяют «изолирующую (estranged) эпистемологию», которая предполагает, что наше понимание и, как следствие, переживание мира происходит извне. В качестве альтернативы предложена «вовлекающая (engaged) эпистемология», которая рассматривает переживание в контексте нашего соприкосновения с миром. (II) Обсуждается значение нашего контакта с реальностью, а также значение утраты этого контакта, которое существует при бреде. (III) Также обсуждается значение этой альтернативной теоретической модели для когнитивной психологии бреда.
В 1913 г. Карл Ясперс в своей «Общей психопатологии» предложил формальное определение бреда как ложного, имеющего неправдоподобное содержание суждения, которое сопровождается необычной убежденностью в своей правоте, и которое недоступно для контраргументов и других переживаний. Современные руководства по психиатрии определяют бред сходным образом. Бред – это «ложное убеждение, которое поддерживается, несмотря на доказательства обратного,...необъяснимое, исходя из образовательного и культурного уровня пациента... (которое) поддерживается абсолютной убежденностью и не может быть опровергнуто каким-либо аргументом»» (Harre & Lamb,1986). Американская классификация психических расстройств уже много лет следует тем же самым путем. DSM-IV-TR (2000), например, определяет бред как «ложное суждение, основанное на неправильных выводах относительно действительности, которое твердо поддерживается пациентом, вопреки суждениям других людей и вопреки неопровержимым и очевидным доказательствам обратного».
Однако, около девяносто лет назад Ясперс подверг критике собственное формальное определение: «просто сказать, что бред является ошибочной идеей, которая твердо поддерживается пациентом и не поддается коррекции, - есть слишком поверхностный и неверный подход к этой проблеме» (Jaspers, 1997, p.93).
Проблема, о которой говорит Ясперс, состоит в следующем. Хотя врачи в своей практике и могут легко обнаружить целый класс бредовых идей, оказывается трудной задачей правильно понять, что именно таким образом обнаружено. Как будет показано дальше, согласно стандартным определениям, к бредовым идеям могут относиться некоторые феномены, которые вовсе ими не являются, а также могут исключаться некоторые подлинные бредовые идеи. Хотя подавляющее число бредовых идей и соответствуют тому, что отражено в стандартном определении, неясно, отражают ли в действительности эти описания важнейшие (а не второстепенные) признаки бредовых идей, то, что составляет их суть. Пока бредовые идеи фактически описываются как заблуждения и упрямо поддерживаемые суждения, остаются основания считать, что эти признаки бреда случайны. Подобная характеристика говорит нам о сущности бреда не больше, чем, скажем, тот факт, что большинство панд обнаружено в Китае говорит нам о том, кем в действительности являются панды. (Ясперс говорит о «внешних» как о противоположных истинным «внутренним» критериях бреда. В дальнейшем говорилось о существенных в противоположность случайным критериям бреда. Возможно, что и не существует «внутренних», или существенных критериев бреда, того, что Витгенштейн называл «общим понятием сходства» - понятием, которое объединяет различные родственные случаи, которые никак нельзя отделить друг от друга. Далее мы не рассматриваем эту возможность, хотя в ней, вероятно, и есть зерно правды. Исходя из этого, мы склонны считать преждевременным анализ значения бреда).
Для того, чтобы продемонстрировать недостаточность стандартного определения бреда, мы привлечем в I части этой статьи метод, названный философом J.L.Austin «философской съемкой» или «лингвистической феноменологией (Austin, 1956-7). Этот метод используется не в качестве некой спекулятивной модели, способной проникнуть в суть явления, а лишь как прикладной инструмент, который помогает взглянуть на бред в его так сказать привычном окружении, т.е. в контексте клинической и диагностической работы, а также понять то, насколько предлагаемые в учебниках определения соответствуют тому, что описывается клиницистами. Указывая на расхождения между теорией и практикой, метод Austin обнаруживает пробелы в текущем определении, которые необходимо заменить более удачными выражениями.
Хотя метод «философской съемки» и обращает наше внимание на недостатки, имеющиеся в основе современной диагностики, сам по себе он мало помогает в области позитивного знания. Часть II этой статьи исследует, в какой мере бред есть «утрата контакта с реальностью» с точки зрения обманутого (deluded) субъекта. Согласно этому определению, можно предположить, что имеется четкое осознание того, что значит быть в контакте с реальностью. Понятие «контакт с реальностью» имеет множественные смыслы, поэтому во II части привлекается философская дисциплина эпистемология, которая изучает природу нашего контакта с реальностью (наших знаний, убеждений, понимания и т.д.). Она необходима для понимания того, что означает «контакт с реальностью», а в клиническом смысле, что значит утратить данный контакт. Два вида эпистемологии, «изолирующая» и «вовлекающая», обсуждаются и противопоставляются.
В то время как изолирующая эпистемология приумножает трудности и противоречия в понимании бреда, вовлекающая эпистемология имеет лучшие перспективы. В III части статьи рассматриваются некоторые современные психологические концепции бреда. Привлекается философия как критическая дисциплина, способная обнаружить скрытые предположения и спекулятивные модели, которые вплоть до последнего времени использовались для простой регистрации фактов. Предполагается, что некоторые современные психологические теории бреда не являются эпистемологически нейтральными концепциями, и в некотором роде тяготеют к тому, что описывается «изолирующей» эпистемологией. Польза философии состоит в том, чтобы показать каким образом изолирующие модели ведут психологические теории в определенные тупики и ловушки, которых можно избежать, если привлечь инструменты вовлекающей эпистемологии.
В целом, можно сказать, что бред чаще всего понимают как неверное суждение, которому сопутствует непоколебимая уверенность, несмотря на доказательство обратного. Это суждение необъяснимо с точки зрения образовательного и культурного уровня пациента; его невозможно поколебать с помощью аргументов. Это определение, однако, слишком общее. Даже, если все бредовые идеи подпадают под это определение, существует множество феноменов, которые не являются бредовыми, но которые вполне ему соответствуют. С медицинской точки зрения особенно важно то, что обнаружение бредовой идеи является основным мотивом для назначения недобровольного лечения (Fulford, 1993). (Недобровольная госпитализация в принципе может быть применима в отношении любого психического расстройства, которое представляет опасность для пациента или других людей, но на практике она используется преимущественно для психотических расстройств, а бред является основным симптомом подобных расстройств). Считается, что бредовые идеи часто могут являться культурально обусловленными, необычными убеждениями, необъяснимыми с точки зрения опыта пациента, и тогда в них трудно распознать что-либо патологическое. В противном случае, есть большой соблазн любое творение гения и даже любую новую идею считать бредовой. С точки зрения чьих-либо убеждений легко оказаться в чем-то неправым, но, к счастью, ошибка не является признаком душевного заболевания. Сходным образом, бредовые идеи могут быть непоколебимыми убеждениями, сопровождающимися абсолютной в них уверенностью, которые недоступны для доказательств и аргументов в обратном (хотя иногда даже неясно, как приступить к доказательству неправильности бредовой системы). Но и в этом нет ничего патологического: твердое убеждение в чем-либо трудно считать признаком патологии (ср. Jaspers, 1997, vol.1, pp.95-98 и pp.195-198; Fulford, 1989 (глава10); Shepherd,1961).
Исходя из сказанного, неясно, почему это гарантирует правильную диагностику бредовой идеи; у любого упрямого гения есть идеи, которые в последующем могут оказаться как правильными, так и неправильными, и непонятно, почему все это должно быть присуще только «бредовой идее». Если убеждения, которые являлись культурально обусловленными и революционными, в дальнейшем окажутся неверными, то непонятно, почему к ним нельзя относиться так же как к убеждениям, которые в дальнейшем окажутся правильными.
Беда стандартного определения состоит не только в том, что оно слишком широкое, но также и в том, что оно, в некотором роде, и слишком узкое: можно привести примеры идей, которые мы интуитивно рассматриваем как бредовые, однако они не соответствуют критериям, приводимым в определении. Например, убеждение может быть бредовым, даже, если оно правильное. Известный пример - «синдром Отелло» или бред ревности - приводится Ясперсом: пациент, обычно мужчина, страдает от бредового убеждения (часто хорошо разработанного), что партнер ему изменяет (Jaspers, 1997, р.106). Верен ему партнер или в тайне изменяет, в принципе не важно; необходимо понять, является или нет бредом убеждение пациента (правильное или неправильное), что партнер ему не верен. Таким образом, бредовая идея может случайно совпасть с реальностью, но этого еще недостаточно для отмены диагноза. Синдром Отелло совсем не редкий случай; он также важен в контексте принудительного лечения, так как является одним из тех психиатрических состояний, которые связывают с повышенным риском совершения убийства (Enoch, 1967). С точки зрения логики, бредовые идеи как симптомы психического заболевания не обязательно должны быть ложными убеждениями. Особый интерес представляют пациенты, чьи бредовые идеи концентрируются на мысли, что они являются психически больными. В психиатрической клинике Оксфордского университета наблюдался такой больной, совершивший суицидальную попытку (Fulford, 1989, рр.204-205). Пациент хотел себя убить, так как считал, что он «душевно болен», а психически больные люди «уходят из жизни». В процессе лечения его состояние оценивалось тремя разными докторами, и ни один из них не сомневался, что убеждение пациента в своей психической ненормальности было бредовой идеей. Диагноз был настолько очевиден, что все три врача соглашались с необходимостью недобровольного лечения пациента из-за высокого риска совершения суицидальной попытки. В этом случае диагностика бредовой идеи не зависела от того, являлось ли убеждение пациента истинным. Если рассматривать все бредовые идеи как ложные убеждения, то слова пациента о том, что он является психически ненормальным, нельзя считать бредом. Если бы он заблуждался, то тогда его убеждения могли бы быть истинными. Хотя, если бы это было правдой, то с точки зрения стандартного определения трудно понять, каким образом данные убеждения могли стать основой для диагностики бреда! В этом случае стандартное определение приводит к парадоксу и тупику.
Далеко не бесспорно утверждение, что бредовая идея - это всегда убеждение. Бредовые идеи чаще проявляются в оценочных суждениях, а не в констатации фактов. В качестве подтверждения последнего можно привести пациента, который по-бредовому полагал, что «его (реальная) неспособность дать своим детям карманные деньги была большим грехом, признаком его несостоятельности как отца, знаком того, что его семья должна исчезнуть, если он умрет» (Fulford, 1989, р.206). Даже беглое обращение к учебникам показывает, что, помимо убеждений и оценок, бредовые идеи обнаруживаются в контексте восприятия (бредовое восприятие), мышления (бредовое понятие), чувства (бредовой аффект), эмоций (бредовое настроение) и переживания (бредовые идеи вкладывания мыслей, отнятия мыслей, переживания пассивности и т.д.). Хотя существительное «бред» обычно используется для обозначения только бредовых убеждений, игнорирование других определений может привести к риску пропустить то, что является общим для всех этих феноменов и делает их именно бредовыми феноменами.
Наконец, обратимся к утверждению, что бредовые идеи – это фиксированные и недоступные для аргументов и опыта переживания. Чаще это так, но бывает и другое. Успехи когнитивной терапии бреда показали, что бредовых больных можно подвести к рефлексии по поводу своих бредовых идей, а, используя терпение и поддержку, даже заставить в них усомниться. Более того, эмпирические исследования показали, что степень убежденности, с которой поддерживаются бредовые идеи, может существенно отличаться как между отдельными пациентами, так и у одного и того же больного в зависимости от периода болезни (Garety & Freeman, 1999, pp.114-115).
Все сказанное заставляет усомниться в правильности стандартных определений. Вплоть до последнего времени они были в состоянии охватить и описать, с большей или меньшей точностью, лишь те особенности бредовой идеи, которые Ясперс называл «внешними» характеристиками. Хотя бредовые идеи часто являются культурально необычными и упорно поддерживаемыми ложными убеждениями, мы можем найти множество небредовых убеждений, которые соответствуют этим признакам, и некоторые бредовые идеи, которые им не соответствуют. Поэтому стандартные определения являются вовсе не определениями, а лишь набором некоторых, часто правильных, утверждений относительно бредовых идей, которые, как мы отмечали ранее, говорят нам о существе бреда не больше, чем факт обнаружения панд в Китае говорит о том, кем они являются. Но в каком же месте стандартные определения отклоняются в сторону?
Более ранние определения бреда подвергались критике за то, что предполагали особый патологический характер его возникновения. Эмиль Крепелин первоначально (1883) определил бред как «патологически искаженное понятие». В дальнейшем (1927) он изменил «патологическое искажение» на «патологическую ошибку» («бредовые идеи - это патологически возникшие ошибочные суждения, не поддающиеся коррекции путем логического разубеждения»). Подобные определения в целом неинформативны, так как ничего не говорят о том, что именно в них патологично, в них также нет объяснения относительно существенных характеристик бреда (Schmidt, 1987).
Современные определения редко прямо упоминают о «патологически искаженных» убеждениях. Однако, весьма интересно их прямое или косвенное обращение к ошибочности и необоснованности убеждений, что можно понять как «ложные» и «необоснованные» идеи, означающие почти то же самое, что и «патологически искаженные идеи». Возможно, это же имеет в виду и J.Cutting, когда пишет, что «бредовая идея всегда ошибочна (аномальна). Может показаться банальным, но многие определения бреда это игнорируют или преуменьшают. В данном контексте уместно спросить: ошибочна в отношении чего?» (Cutting, 1997, р.124). В Оксфордском учебнике психиатрии, например, бредовая идея определяется как «необоснованное» убеждение, но ничего не сказано о том, в чем состоит «необоснованность», если иметь в виду патологическую или бредовую необоснованность. Похожая проблема встанет перед нами при обращении к DSM-IV, где бредовые идеи определяются как «искажения или усиления (exaggerations) процесса обобщения», хотя речь идет только о патологических или бредовых искаженных умозаключениях (inferential thinking). В DSM-IV (стр.7) есть важная оговорка для всех содержащихся в ней дефиниций: данный феномен должен быть «клинически значимым». В DSM нет определения «клинической значимости», а оценка этой значимости представляет «крайне непростую задачу» (дискуссию по этому поводу см. у Fulford, 2002). Подобные подходы к определению бреда в целом также бесполезны, как и определение Крепелина. Они подразумевают, что мы уже понимаем еще до того, как нам что-либо скажут, и используют в своих дефинициях такие понятия, как «ложный» и «необоснованный» в специальном или метафорическом (не оговоренном ранее) психопатологическом смысле. Также эти подходы предполагают использование понятий «ложный» или «необоснованный» в буквальном значении. Мы, тем самым, вновь приходим к проблеме истинных и парадоксальных бредовых идей, тех идей, которые является не убеждениями, а переживаниями, восприятиями, настроениями, аффектами, оценками, - и эти последние могут соответственно описываться как истинные или ложные.
Как отмечалось ранее, согласно стандартному определению, бредовые идеи – это всегда необычные убеждения. Этот критерий уже критиковали за его потенциально слишком широкое содержание (over-inclusiveness). Но существуют и другая потенциальная ловушка, с которой сталкиваются дефиниции, подчеркивающие необычность и неправильность бредовых идей. Стандартное определение акцентирует внимание на необычности бреда с точки зрения его статистической встречаемости в пределах субкультуры заблуждающегося человека. Так, утверждение, что кто-либо имеет неземное происхождение, может находиться в абсолютном согласии с распространенными в определенных культурах красочными мифами, но это также может указывать на бред, если это говорит человек, живущий в любой другой культуре. Вероятно, «определение» само по себе не может дать нам понять, почему оно правильное. Можно сказать, что оно только помогает распознать бредовые идеи, увидеть их самые яркие и бросающиеся в глаза, но далеко не самые существенные, черты. (В этом контексте уместно сравнить используемые в учебниках «внешние» критерии бреда по Ясперсу с известными «симптомами первого ранга» Шнайдера, которые не патогномичны для шизофрении, но используются как критерии для ее диагностики). Шнайдер предложил список симптомов первого ранга (пассивные переживания, бредовое восприятие, звучащие мысли, голоса, отнятие мыслей или их распространение, или вкладывание, и т.д.), не как специфичные для шизофрении феномены, но лишь как легко диагностируемые симптомы, наличие которых с бóльшей вероятностью говорит именно о шизофрении, а не о любом другом заболевании (ср. Bentall, 2003, pp.31-35). Также и «внешние критерии» бредовой идеи (культурально необъяснимые, ложные, упорно отстаиваемые) не описывались Ясперсом как действительно для нее специфичные, но только как на нее указывающие. Исследования же сущности бреда с его точки зрения должно осуществляться с других позиций. Бредовые идеи могут быть необычными для данной субкультуры феноменами, но это далеко не самая важная их характеристика. Она скорее указывает на то, что люди в данной субкультуре имеют определенные убеждения, что большинство людей не заблуждаются. В этом смысле определение не выходит за пределы логического круга. Оно предполагает, что, если большинство людей не разделяют данное убеждение, то это уже означает, что убеждение не бредовое.
Как в примере с местообитанием наших панд, возможно, что нетипичные для данной культуры бредовые идеи являются всего лишь некими фактами, а не определяющими их характеристиками. Бредовые идеи - это нетипичные и необычные убеждения, но пока мы понимаем эту «необычность» в категориях статистики (в смысле преобладания в субкультуре), мы можем только предполагать и подразумевать, но не в состоянии постичь сущность бреда. Из-за частого использования в общей психиатрии слов «ложный» и «необоснованный» вскоре поднимется дискуссия по поводу того, что бредовую «необычность» не следует трактовать слишком буквально, если мы желаем сохранить значение этого феномена. Бредовые идеи являются во многих отношениях «необычными» и «нерегулярными» феноменами, но эту нерегулярность нужно интерпретировать скорее в нормативном, чем в статистическом смысле. Бредовые идеи - это случайные и иррациональные убеждения, и поэтому для человека с определенными убеждениями (т.е. живущего в какой-то субкультуре) непременно должно показаться очень странным, когда говорят, что утверждение «X это X» считается бредом.
Если сказать, что бредовые идеи, согласно определению, это ложные и не общепринятые идеи, то это значит завершить их анализ, даже к нему не приступив. До сих пор непонятно, каким особым «патологическим» способом бредовые идеи превращаются в неясные, чрезвычайно странные, необычные, не имеющие оснований и, даже, «ложные» феномены. Бредовые идеи разрушают не только дескриптивные нормы,- то, о чем обычный человек типично думает или во что верит, или, то, что подразумевает,- но и предписывающие (prescriptive) нормы, - то, о чем мы могли бы подумать или предположить в той или иной ситуации. Именно поэтому большинство людей не склонны придерживаются определенных убеждений – они боятся быть обманутыми этими убеждениями.
Удивительно то, что стандартное определение даже не упоминает об иррациональности бредовых идей, хотя они являются примером иррациональности особого рода. Конечно, сказать это – значит оставить надежду найти сущность бреда. Еще раз подчеркнем, что мы не сомневаемся в существовании особого способа распознавания патологических или необычных, или неясных или ложных убеждений.
Бредовые идеи – это вовсе не любые старые предрассудки. Временами наши убеждения могут не соответствовать действительности без риска быть признанными бредовыми. Бредовые убеждения – это в некотором роде глубоко иррациональные идеи. Иррациональность – не просто отсутствие адекватного доказательства для данного утверждения или одновременная приверженность двум и более непоследовательным убеждениям. Хорошо развитые логические способности не только не спасают от бреда, но часто, наоборот, могут его укрепить, если принять во внимание тщательную продуманность внутренне стройной бредовой системы (ср. Jaspers, 1997, p. 195: «Так как мышление находится в согласии с бредом, и даже изобретательно им используется для своей работы, мы вряд ли можем говорить о бреде как о расстройстве мышления»). Если бы бред был следствием ежедневной иррациональности, то, чтобы убедить пациента в ошибочности его бредовой идеи, ему, вероятно, следовало бы лишь указать на эти логические ошибки.
Бредовые идеи не являются результатом ежедневной иррациональности, а скорее они отражают глубокое нарушение того контакта с реальностью, который предполагает ежедневную работу мысли (reasoning), путь, который пролегает от предпосылок к выводам (ср.: Fulford, 2004). Как отмечалось ранее, бредовым может быть не только убеждение, но также и мысль, оценка, чувство, внутренний опыт, сильная привязанность, восприятие и т.д. Легко понять, как становятся иррациональными убеждения, мысли или оценки, если предположить утрату их естественных связей с другими убеждениями, мыслями или оценками, однако непонятно как это применимо по отношению к чувствам или жизненному опыту. Последние не имеют в своей основе каких-либо обоснований или других переживаний, их также нельзя описать посредством других терминов. То же самое можно сказать в отношении основы наших убеждений и известных утверждений. Хотя убеждения, к которым мы приходим путем размышлений, умозаключений или слухов можно проверить, это вовсе не является доказательством правильности некоторых из наших главных убеждений, таких, например, что у нас две руки, что наше имя такое-то, что перед нами находится компьютер и т.д. В некоторой смысле условие для доказательств будет определять его ход (ср.: Wittgenstein, 1969). Однако, и сами убеждения также могут иметь способы контакта с реальностью. Уже много лет область философии, которая изучает основы нашего контакта с реальностью, известна как «эпистемология». Чтобы объяснить предпосылки контакта с миром, необходимо обратиться к ресурсам эпистемологии.
До сих пор наше исследование было сосредоточено на двух важных аспектах бреда: (1) бредовая идея включает в себя не только ложные, необычные и некорригируемые убеждения, но и особый вид отсутствия понимания – в некотором смысле бредовые идеи глубоко иррациональны; и (2) бредовая идея проявляется не только в сфере убеждений, не также и более широко – в восприятиях, аффектах и внутреннем опыте. Если мы не хотим остаться с этой дилеммой, то, возможно, один из этих аспектов бреда необходимо отложить. Поэтому вполне естественно думать, что понимание и рациональность относятся к сфере мышления и убеждений, а эмпирические феномены, такие как восприятие, ощущение, аффект и внутренний опыт являются внешними по отношению к рациональности и пониманию переживаниями. Таким образом, если бредовые идеи включают отсутствие понимания, то наш опыт не может быть бредовым; наоборот, если бред включает в себя расстройства нашего опыта, трудно понять, как последний может включать в себя и отсутствие понимания.
Далее будет выдвинуто предположение, что возникновение в данном контексте неразрешимой дилеммы, и стремление хоть как-то приблизиться к ее решению является результатом особого рода эпистемологии – концепции, объясняющей основы нашего контакта с реальностью, к которой мы вынуждены обратиться, когда размышляем о природе нашего понимания в целом и бреда в частности. Эту эпистемологию повторяет «изолирующая» концепция, которая уже давно считает, что наша разумность (mindedness), наше понимание окружающего мира и других, является внешним феноменом по отношению к нашему подлинному, основанному на опыте, контакту с миром. Можно предположить, что как вышеупомянутая дилемма, так и проблема бреда по Ясперсу (при условии ее правильного понимания) не смогут быть решены до тех пор, пока преобладает изолирующая концепция. Далее будет продемонстрирована противоположная ей «вовлекающая» эпистемология, которая сможет разрешить вышеупомянутую дилемму и пролить свет на сущность бреда.
Как различные типы эпистемологии, «изолирующая» и «вовлекающая», объясняют наш контакт с реальностью? Изолирующая концепция рассматривает наше сознание как самоподдерживающуюся внутреннюю систему. Содержанием этой системы являются внутренние состояния и процессы: или нематериальные, как в картезианской перспективе, или материальные, как в современной теории тождественности разума/мозга (Churchland, 1986). Изолирующая эпистемология рассматривает восприятие как сенсорный «вход»; органы чувств и неврологические процессы преобразуют сенсорные стимулы в восприятия, которые представлены в сознании. Посредством данных когнитивных процессов и представлений у меня формируются убеждения относительно того, что я вижу или слышу, и в дальнейшем происходит понимание того, что таким образом воспринято. Например, когда я путешествую на автомобиле и вижу знак, что до Оксфорда 20 миль, в моем мозгу происходит серия когнитивных процессов, которые начинаются с того, что мои органы чувств подвергаются некой атаке (свет этого знака раздражает мою сетчатку). Затем происходит восприятие объекта, которое отражается в сознании (у меня создается зрительный образ знака), далее идет процесс распознавания того, что вижу (я читаю слова, написанные на знаке), и, в конце концов, осознается значение или скрытый смысл этого (мне еще остается 20 миль пути).
Данная точка зрения утверждает, что наше понимание мира опосредовано убеждениями. Опыт формирует у меня убеждения о мире. Только при условии, что эти убеждения истинны, их можно проверить и каким-либо образом обосновать, можно сказать, что я обладаю знаниями о мире. Модель человеческого мышления, поддерживаемая изолирующей эпистемологией, – это модель одинокого мыслителя. Мое понимание и знания о мире – есть результат рефлексии над опытом, который предшествует этой рефлексии. То, что я могу не подозревать о существовании этой рефлексии, возможно, не имеет значение. Когнитивные процессы, которые служат связующим звеном между перцептивным входом и пониманием того, что я вижу, в реальности являются полуавтоматическими актами, протекающими вне рамок сознания.
Такова концепция мышления, которую отвергает вовлекающая эпистемология. Иногда кажется, что результатом этой модели является слишком абстрактная и интеллектуализированная картина мира. Однако, если встать на сторону вовлекающей концепции, она будет выглядеть вполне естественно, а неестественным будет представляться тот путь, которым следует изолирующая концепция, предлагающая разъединяющую и сверх-интеллектуализированную картину мира. Чтобы избежать абстракции, которую допускают известные теории жизненного опыта, необходима кропотливая философская работа и возвращение к исследованиям истинной основы ежедневного предрефлексивного (pre-reflective) общения с миром. (Эта концепция природы философии и природы мышления заимствована у феноменологов-экзистенциалистов, в первую очередь у Merleau-Ponty (1962).) Также следует отметить, что наше понимание, которое проявляется во время взаимодействия с миром, не ограничивается областью внутреннего опыта, как это имеет место в изолирующей эпистемологии.
В модели вовлекающей концепции тот факт, что я обладаю разумом, еще не означает, что в моем распоряжении находиться внутренний опыт с его состояниями и процессами. И это несмотря на то, что моя способность думать, чувствовать и понимать находят подтверждение в работе моего головного мозга, а также в неврологических состояниях и процессах (ср.: Bennet & Hacker, 2003, где дана критика разума как «внутренней» основы нейропсихологических конструкций). Модель включения в мир через его одинокое созерцание далеко не лучшая. Наша разумность есть результат того, что мы находимся в определенных отношениях с миром, и наше понимание проявляется в первую очередь не в рефлексии, а в опыте. Восприятие не является результатом сенсорного «входа» во внутренний мир, скорее оно есть следствие естественного включения людей в связь с миром вокруг них. С этой точки зрения опыт обычно не является предшественником понимания, а сам является одним из средств нашего разума. Тот факт, что мы иногда не понимаем, что видим или слышим, показывает, что опыт не полностью состоит из отдельных ощущений и других входящих в него компонентов. Временами наш естественный способ познания мира может дать трещину и подвергнуться вытеснению более приемлемой концепцией.
Вернемся, однако, к поездке на автомобиле в Оксфорд и к знаку вдоль дороги. Неправильно думать, что вначале я вижу знак, затем читаю, что на нем написано и только затем все понимаю. Скорее, я читаю, что написано, и в процессе чтения осознаю, что там говорится и что это для меня значит. Мое понимание в первую очередь проявляется в контексте моей жизни, т.е. мои действия (я продолжаю идти вперед; в данный момент я могу рассказать вам, насколько далеко я ушел; я ускоряюсь, чтобы проехать это расстояние за более быстрое время) не являются самостоятельными внутренними процессами (хотя, конечно, они обусловлено мозговыми процессами, также как ускорение, проявляющееся в движении автомобиля в целом, обусловлено внутренней работой двигателя). Происходит не так, что вначале я читаю буквы, затем распознаю слова, а затем их понимаю. Скорее мое понимание уже включено в мой опыт. Чтобы доказать обратное, изолирующей концепции следовало бы показать, как то, что с первого взгляда не представляется аргументом (что я занят интерпретацией воспринимаемого знака), в действительности является важным доказательством, независимо от того, какую концепцию мышления она поддерживает.
С точки зрения вовлекающей концепции в моем опыте уже заложено то, что делает мир понятным для меня. Когда я вижу препятствие на дороге, я понимаю, что должен объехать его. И это распространяется не только на перцептивный опыт, но также на сферу телесных ощущений и эмоций. Такое ощущение, как боль, не является «слепым», скорее оно является основой понятного отношения к телу. Эмоция - это не просто внутренняя окраска (coloration) опыта, но основа отношения к другим людям. Я вижу знак и понимаю, где ехать; я слышу, что вы говорите, и при этом понимаю, что вы имеете в виду; я чувствую боль и при этом понимаю, что моя нога повреждена. Я ощущаю себя расстроенным, но это переживание является не столько неясным внутренним сопровождением некого суждения, сколько оценкой того, что по отношению ко мне вы совершили скверный поступок. Поэтому первое впечатление, которое обнаруживает значение мира вокруг меня, не ограничивается регистрацией фактов, но также раскрывает передо мной целый мир ценностей (ср. Heidegger, 1962, секция V).
Утверждение, что понимание уже включено в переживание, имеет разные смыслы, в зависимости от того, что переживается. Если я воспринимаю обычные события (передо мной падает дерево), то понимаю, что случилось; а поскольку причина этого видна, я могу уяснить связь между явлениями (сильный ветер уронил дерево), даже не совсем осознав, что эта мысль пришла мне в голову при анализе того, что я увидел. Или, если я вижу инструмент, то понимаю, для чего он нужен (я вижу рычаг какого-то устройства и при этом понимаю, что это рычаг некого устройства), даже не «соотнеся» свою идею с опытом, который в некотором роде не имеет под собой оснований. Или, если я вижу движения других людей, то не воспринимаю вначале их движения, а затем делаю выводы относительно внутренних намерений, управляющих этими движениями. Скорее, понятный характер этих действий естественным образом уже заложен в моем опыте. Я воспринимаю это как понятное действие, т.к. желание и намерение в нем уже существуют: когда я вижу действия других людей, я понимаю, почему они действуют таким образом.
В конце концов, мое понимание мира основывается не на вере, а непосредственно на знании. Это знание проявляется в моем отношении к миру, а также в опыте. В изолирующей концепции знание понимается как истинная, имеющее подтверждение вера. Вначале воспринимается то, что субъективно для нас правильно (вера), затем прибавляются внешние условия (истина, подтверждение и т.д.) до тех пор, пока то, что существует у нас в мыслях (определенная вера) не сделает возможным наше взаимодействие с миром. (Критика традиционной концепции знания приводится у Gettier, 1963). В модели вовлекающей концепции, наоборот, знание - это не разновидность веры, а целостное переживание мира. Оно не базируется на позиции, утверждающей, что первоначально я нахожусь вне контакта с миром, а осуществить этот контакт необходимо при посредничестве системы доказательств и подтверждений субъективных значимых убеждений. Я сразу же оказываюсь на позиции активного включения и, следовательно, знания. Если же мне придется отступить на позицию веры, то лишь потому, что в моем опыте недостаточно фактов. (DSM-IV-TR предполагает, что бредовая идея базируется на «неправильном заключении о внешнем мире». Вместо того, чтобы подвергать бредовую идею точной проверке, более уместно привлечь для этого вовлекающую эпистемологию, которая могла бы показать, как трудно осуществить контакт с внешним миром посредством заключений.)
Каково же влияние вовлекающей эпистемологии на проблему бреда? Во-первых, бредовые идеи обычно рассматриваются как убеждения, и если это так (по крайней мере, в отношении бредовых убеждений, а не бредовых восприятий, настроений, эмоций, мыслей), то (как отмечалось в разделе 1 этой статьи) чрезвычайно трудно понять смысл различия бредовых и небредовых убеждений, если ограничиться лишь философскими категориями. Кроме того, люди, имеющие бредовые идеи, говорят о них как о доподлинно известных фактах.
Случай 1. Пациент встречает на улице людей в желтых рубашках и понимает, что они так одеты, чтобы указать ему на его «желтизну», т.е. на то, что он трусливый человек. Когда его спрашивают об этом, он говорит, что знает, почему так происходит; для него это совершенно очевидно (из личного опыта). Вовлекающая концепция позволяет нам понять смысл этого. Несостоятельность бреда не следует искать в сфере убеждений, т.е. в изображении действительности, его несостоятельность состоит в области знаний – изначальном неправильном отображении действительности.
Во-вторых, вовлекающая концепция предполагает, что бредовые идеи несостоятельны в отношении непосредственного понимания реальности, которое имманентно существует в ней, какой бы способ контакта с действительностью мы не рассматривали.
Случай 2. Пациентка вошла в госпиталь и увидела обветшалую надпись: «RUBE... ILL». Она внезапно поняла, что за этим срывается послание, обращенное только к ней: «Вы больны (Are you be ill?)» (из Sims,1995, p.109). Пример из обычной жизни: на двери я вижу надпись «прежде чем войти, постучите» и понимаю, что этот знак говорит мне о том, что мне следует сделать это, если я хочу войти в эту комнату. Также пациентка из приведенного выше примера ясно поняла, без всяких причин, что надпись имела только то значение, которое она в ней обнаружила. Не время здесь задавать вопрос, является ли понимание отражением предшествующего опыта или понимание возникает в связи с ним.
Можно думать, что задержка между увиденным в первый раз знаком и осознанием того, что он обозначает, предполагает, что должен произойти какой-то процесс интерпретации. Но можно привести примеры из обычной жизни, которые показывают, что некий предмет не может быть полностью осознан или понят, хотя осознание и не является функцией мысли. Так, я смотрю на неясный рисунок фигуры: возможно, вначале я ничего не вижу, затем (используя близкие примеры) я вижу утку или профиль молодой женщины, а спустя некоторое время я неожиданно различаю кролика или голову пожилой женщины. Наше понимание этой фигуры время от времени меняется, хотя это изменение и не опосредовано какой-либо причиной; новое понимание содержится в пределах нашего опыта относительно фигуры и вновь увиденный новый аспект фигуры является нашим изменчивым опытом. (Размышления по поводу эпистемологического аспекта озарения (dawning) можно найти у Mulhall,1990).
Случай 3. Пациент написал: «Это произошло со мной однажды ночью. Вполне естественно и очевидно, хотя и необычно, но мисс Л., по-видимому, была причиной всех тех ужасных вещей, через которые мне пришлось пройти в последние годы (телепатические влияния и т.д.)». Чтобы прийти к этому убеждению, пациент очень мало об этом думал, полное осознание пришло к нему внезапно, «совершенно неожиданно, хотя и вполне естественно. Я почувствовал себя так, как, если бы с моих глаз спала пелена, и я увидел то, чем по существу была моя жизнь все эти последние годы...» (из Jaspers, 1997, p.103). Здесь перед нами бредовой пациент, который совершенно неожиданно понял, что с ним произошло. При этом ему пришлось во все поверить «неожиданно и совершенно внезапно», «очень мало об этом думая». Даже если его бред был результатом необычного опыта, бредовая идея - это пример внезапного вторжения чего-либо в сознание, а не разумного объяснения путем поиска смысла данных переживаний. Бредовая идея возникает не в результате осознания предпосылок, данных в опыте, но в результате внезапного понимания того, что обычно возникает вместе с опытом, также как внезапно мы узнаем фигуру при взгляде на нее, и не нужно ждать, пока эта информация дойдет до сознания. (Эти комментарии о бреде имеют целью повторно обратиться к категории первичного бреда Ясперса (Jaspers, 1997, pp. 93-108), а также пояснить некоторые замечания Ясперса, которые в значительной степени уже вышли из использования. Официально считается, что эмпирически нельзя разграничить «первичный бред от бредоподобных идей». Выдвигается предположение, что это отличие просто неосуществимо и, в некотором смысле, бессмысленно вне контекста экзистенциальной или вовлекающей концепции опыта, как у Ясперса или в этой статье).
В-третьих, как упоминалось в 1 части, вопреки стандартному определению, бредовая идея проявляется не просто в утверждении о фактах, но также и в оценке мира. В качестве примера там приводят мужчину, который забыл дать своим детям деньги на карманные расходы и решил, что он глубоко порочный человек, которому лучше умереть. Если бредовую идею определить как неудачное осознание и осмысление действительности, то ее легко понять; отец терпит полный провал в оценке морального значения своих действий.
В-четвертых, как показывают примеры выше, измененное понимания значения является не только функцией веры, но и опыта. Модель вовлекающей эпистемологии находит отражении не только в сфере мышления, но и в опыте, настроении, чувстве, ощущении и т.д., поэтому посредством этой концепции мы добиваемся понимания мира. Здесь нет необходимости делать выбор между отказом от концепции бреда, которая указывает на локальные ошибки в понимании, и концепцией бреда, которая может проявиться не только в мышлении, но и в опыте. Этот выбор навязывается нам только в изолирующей концепции, которая отсылает процесс понимания во внутренний мир. Галлюцинации при шизофрении могут включать телесное переживания жара, холода, боли, электрического шока, ощущений, что от больных отрывают части тела или живьем снимают кожу, что животные, машины или другие люди проникли внутрь их организма (ср. Hamilton, 1976). Нет нужды говорить, что пациенты могут не понимать эти галлюцинации, которые поэтому могут быть восприняты как бредовые переживания. Когда я испытываю боль, я обычно понимаю, что это переживание боли означает, что я поранился, и для меня нет необходимости привлекать для этого мышление. Бредовой больной также понимает, что обладание определенными ощущениями означает, что его личность как-то изменилась, и для осознания этого ему не нужно привлекать воображение.
Случай 4. Пациент вышел на прогулку и заметил, что «собака ждала меня, т.к. села на ступени католического монастыря. Она встала на задние лапы и серьезно на меня посмотрела. Как только я приблизился к ней, она поприветствовала меня передней лапой» (из Schneider, 1959, p. 105). В данном примере восприятие движения собаки как жеста не является продуктом использования понимания для предсознательного (pre-cognitive) опыта. Эта ситуация, скорее, напоминает другое: я вижу своего друга, приближающегося ко мне с протянутой рукой и, видя это, я понимаю, что он предлагает мне руку, чтобы поздороваться. Я не осознаю, что вначале я вижу бессмысленное движение рукой, затем некий жест и лишь затем нечто, направленное в мою сторону, но с самого начала я понимаю, что означает это действие, т.к. оно уже есть в моем опыте. Это напоминает то, что мы видели в случае 1, где бредовое восприятие представляет мир как наполненные особым значением для воспринимающего действия. Также в случае небредового восприятия: я осознаю значение, личное или какое-либо иное, того, что вижу уже в самом процессе видения.
С точки зрения изолирующей концепции, мое понимание есть функция мышления, и оно занимает внешнюю по отношению к опыту позицию, который просто обеспечивает перцептивный «вход» для того, чтобы переработать. Поэтому здесь трудно понять, как мы можем интуитивно постигать то, что является бредом, который, несомненно, включает в себя частично неудачное понимание, а также нашу неудачу при соприкосновении с реальностью. В конце концов, в нашем опыте содержится понимание того, как мы можем вступить в контакт с действительностью, хотя изолирующая концепция и представляет наш опыт как внешнее по отношению к пониманию переживание. В отличие от этого, изолирующая концепция делает понятным, почему тот, кто потерял всякую связь с реальностью, также пережил неудачу в сфере понимания. Наш контакт с действительностью основан на опыте и поэтому он является причиной нашего понимания значения мира.
До сих пор ресурсы философии были направлены на то, чтобы исследовать психиатрический аспект концепции бреда и пролить свет на существенные характеристики людей, обладающих бредовыми идеями: каким образом они находятся вне контакта с реальностью. В этой части статьи мы кратко коснемся некоторых аспектов значения вовлекающей эпистемологии для психологических теорий бреда.
Современные когнитивные психологические теории бреда во многом обязаны работам Brendan Maher, которая в 1974 предложила теорию, согласно которой бредовые идеи можно понять как рациональные попытки придать смысл аномальному опыту (Maher, 1974). Работы Maher и ее влияние были очень плодотворными и привели к появлению большого количества различных когнитивных теорий бреда. Многие из этих теорий допускают полиэтиологичные подходы, обозначая множество различных причинных факторов и когнитивных механизмов, которые могут принимать участие в развитии и поддержании бредовых убеждений (оценку развития идей Maher см. у Maher, 2003; полезный обзор последних достижений см. Garety & Freeman, 1999).
Теория Maher начинается с того, что предоставляет нам возможность сделать выбор: либо мы принимаем теорию бреда согласно подходу, принятому в DSM-IV, где «бредовые идеи являются результатом ошибки в логическом процессе, другими словами ошибки индуктивного мышления», либо мы рассматриваем бредовые идеи как естественный ответ на аномальный опыт, т.к. «убеждения бредовых больных развиваются также, как это происходит у обычных людей, а именно на основе опыта». В последнем случае необходимо идентифицировать определенные бреши в опыте, такие как разрушение внутреннего опыта в пассивном опыте или галлюцинации в случае перцептивного опыта.
Maher выбирает второй подход, который в наши дни получил широкое применение. Согласно этому подходу пациенты, страдающие от бредовых идей, демонстрируют способность к рассуждению (reason), существенно не отличающуюся от таковой в общей популяции. Но, как указывалось другими исследователями, огромной проблемой теории бреда Maher (теории, рассматривающей бредовую идею как результат применения нормальных логических процессов для объяснения аномального опыта) является то, что существует большое количество бредовых идей, которые, по-видимому, не предполагают аномалий восприятия, так же как и большое количество ошибок восприятия, которые не приводят к бредовым убеждениям. Рассмотренные во 2 части этой статьи примеры бредовых идей иллюстрируют первую точку зрения; ни один из четырех пациентов ни испытывал галлюцинации какого-либо вида – то, что они видели, было подлинным, а ошибка заключалась в оценке значения того, что видели. Подтверждением второй точки зрения являются случаи неврологических заболеваний, которые приводят к появлению в высокой степени аномальных переживаний, но все же не к бредовым концепциям (таких как симптом древней руки (anarchic hand), Frith, 1999).
Другие исследователи выбирают полиэтиологичный подход и допускают, что бредовые идеи могут быть функцией аномального опыта или аномального мышления, или обеих функций вместе (ср. Garety & Freeman, 1999). Хотя даже здесь можно привести примеры, которые не поддаются объяснению в терминах Maher или в чьих-либо других. Это хорошо показывают четыре случая из предыдущей части; представляется, что они не могут быть объяснены ни посредством рациональных объяснений галлюцинаторных восприятий, ни посредством привлечения искаженного опыта, ни через неправильные доказательства.
Здесь, по-видимому, когнитивная психология бреда упирается в тупик. Но польза этого подхода состоит в том, что, если несколько сместить акценты, то сделается понятной чисто абстрактная гипотеза вовлекающей концепции. С точки зрения вовлекающей концепции нет необходимости принимать подход Maher или чей-либо другой, а также полиэтиологичную модель. В вовлекающей концепции бредовые идеи должны восприниматься не как рациональная попытка придать смысл аномальному опыту, но как ошибки в опыте, объясняющем мир. Подобные ошибки не являются следствием восприятия вещей, которых не существует (галлюцинация или иллюзия). Скорее, они - результат осознания значения, о котором нельзя говорить вообще, и которое переживается в искаженной и извращенной форме. Ошибки состоят не в неправильном использовании понимания в опыте, и не в опыте, существующем в понимании, а в самом понимании, которое содержится внутри нашего знания о мире. Вовлекающая концепция позволяет нам отойти от неустойчивой концепции бреда как ошибки в мышлении или в опыте, и рассматривать бред в контексте нашей первой реальной встречи с действительностью, знание о которой уже в ней содержатся. (Особенно очевидна бесперспективность этого пути в контексте недавних работ по психологии монотематического бреда, например, бреда Капгра или Котара (см. М. Davies и др., 2001; Gerrans, 2000 & 2002; Stone & Young, 1997; Young, 1999).)
Предметом изучения когнитивных теорий бреда является не только процесс формирования бредовых идей, но и их содержание. Как происходит, что, раз возникнув, необычные убеждения, например, что собака кому-то сигнализировала, или что люди в желтых футболках - это часть плана, который должен кому-то показать, что он выглядит глупо, не корригируются в ходе дополнительных знаний о мире или в ходе обычной беседы? Для объяснения этого в литературе предлагались различные когнитивные механизмы, такие как поддержание обычного предрассудка (bias); сохранение идеального Эго, основанное на проекции; переход к выводам вследствие предубеждений, низкая способность к контакту с другими людьми, общий внешний (externalizing) атрибутивный стиль, жесткая когнитивная позиция (ср. Garety и др., 2001). Сама Maher предполагает, что бредовые убеждения могут существовать неограниченно долгое время в результате тех же самых процессов, которые поддерживают обычные убеждения (сохранение предрассудков и т.д.). Хотя и достаточно ясно, каким образом подобные механизмы приводят к возникновению обычных ошибок, и не подвергается сомнению, что так поддерживаются небредовые корыстные (self-serving) убеждения, все же трудно понять, как эти механизмы могут объяснить существование таких необычных убеждений, как бредовые убеждения (ср. Musalek, 2003). Нужно приложить много усилий, чтобы только попытаться переубедить не склонного к возникновению бредовых идей (non-deluded) человека, что его политические взгляды лишь в малой степени опираются на реальность. Хотя кто-то может вполне резонно заметить, что это не то же самое, что доказать человеку со средним интеллектом, что люди на улице не намекают на его трусость тем, что носят желтые рубашки. Общепринятая теория бреда ценна тем, что не просто перечисляет механизмы, поддерживающие нормальные убеждения, но также объясняет, как эти самые механизмы могут поддерживать бредовые идеи.
Концепция бреда, предлагаемая вовлекающей эпистемологией, предусматривает другое объяснение. Если бредовые идеи являются продуктом неправильной интерпретации чего-то пережитого, то трудно понять, почему то, что в соответствии с обычными нормами представляется чрезвычайно странным, не является разновидностью веры. Если препятствия, связанные со случайной поддержкой чего-то слишком необычного, были бы преодолены, эти убеждения могли бы быть легко исправлены. С другой стороны, если бредовые идеи – это интерпретация необычного опыта, трудно понять, почему он не может быть объяснен посредством галлюцинаций – в тех случаях, когда необычный опыт является результатом повреждения головного мозга. Однако, если бредовая идея – это отсутствие понимания, и это понимание есть не просто результат недостатка доказательств, а изначально заложенного в опыте отношения к миру, тогда бредовые идеи будут длительно сохраняться просто потому, что любое рассуждение о них будет основываться на бредовом понимании, которое уже существует в изначальном опыте. Поэтому бред – это не интерпретация и не феномен мышления и не то, что можно легко подвергнуть сомнению или опровергнуть, когда найдутся важные данные. (Это вовсе не значит, что человек не может с помощью некоторых усилий дистанцироваться от бредовых убеждений и подвергнуть сомнению то, что предлагается как адекватное понимания значения). Бредовое понимание происходит непосредственно в опыте, и поэтому не может быть проверено посредством сравнения с тем же самым опытом. Таким образом, бредовые идеи будут сохраняться настолько долго, насколько человек будет познавать мир бредовым образом. Поэтому нельзя отвергать способ осмысления опыта на основании того, что он не соответствует действительности, а следует просто восстановить небредовые способы переживания и, как следствие, осмысления мира.
В этой статье, чтобы понять сущность бреда, привлекались ресурсы эпистемологии, которая стремится избежать тупиков, обнаруженных как в стандартных определениях учебников, так и в психологических исследованиях, посвященных бреду. (Некоторые последние альтернативные философские исследования по бреду есть в работах Campbell (2001), Parnas и Sass (2001), Eilan (2000) и Envine (1989).) Вовлекающая концепция эпистемологии привлекалась не самостоятельно, а точно в контексте осмысления неподатливого (recalcitrant) психопатологического феномена. В значительной мере это привлечение вовлекающей эпистемологии оказалось успешным, что можно считать доказательством обоснованности ее использования. Другими словами, ценность любой эпистемологии должна состоять в том, насколько ее возможности могут объяснить контакт с реальностью, и, тем самым, насколько она пригодна для оценки степени утраты контакта с реальностью. Поэтому это не просто привлечение возможностей философии, которые оказываются полезными для психопатологии, но также привлечение средств психопатологии, которые могут использоваться эпистемологией для проверки своих собственных теорий мышления и истинной природы контакта по отношению к реальному миру.
Авторы благодарят Anita Avramides, Matthew Broome и Katherine Morris за их ценные замечания при работе над более ранней версией этой статьи.
Перевод А.В.Павличенко
[1] International Review of Psychiatry (August 2004), 16(3), 225–235
[2] Richard G. T. Gipps, Department of Psychological Medicine, Institute of Psychiatry, London, UK
[3] K. W. M. (BILL) Fulford, Department of Philosophy, University of Warwick, Coventry, UK & Department of Psychiatry, University of Oxford, Oxford, UK