Открывает номер редакционная статья: «Значение нейробиологических наук для судебной психиатрии» (Dr. J.Arturo Silva).
Успехи нейробиологических наук на протяжении последних двух десятилетий дали, как отмечает автор, мощный стимул развитию таких областей психиатрии, как судебная нейропсихиатрия, эволюционная психиатрия, культуральная психиатрия.
Прогресс в области судебной нейропсихиатрии, в свою очередь, оказывает влияние на юридические науки и, в частности, на уголовное право, где ощущается нарастающая потребность в понимании сложных взаимоотношений между мозгом, психической деятельностью и поведением человека. Вопрос о степени этого влияния, однако, является предметом дискуссий в среде специалистов.
Была высказана точка зрения (нейробиолог Michael Gazzaniga), что впечатляющие достижения нейробиологических наук вряд ли окажут сколько-нибудь заметное влияние на оценки, связанные с природой уголовной ответственности (имея в виду, что уголовная ответственность - чисто человеческое «изобретение», существующее лишь в условиях общества, где люди так или иначе взаимодействуют друг с другом), и что ни один пиксель в человеческом мозге никогда не покажет, ответствен ли данный человек или нет.
Юрист Stephen Morse – один из известных американских специалистов в области уголовного права, высказывает, в сущности, близкую точку зрения, подходя к проблеме с другой стороны. Для Morse обсуждение концепции уголовной ответственности вне категорий свободной воли и причинности – пустое занятие. Автор цитирует Morse: «Для целей дискуссии о свободе воли причина является просто причиной, будь то биологическая, психологическая, социологическая или астрологическая... всякое поведение причинно, но не всякое исключает ответственность, потому что причинно-следственные отношения per se не имеют ничего общего с ответственностью». Не причины, но рациональные мысли (приводящие к конкретному уголовно-наказуемому поведению) являются тем, что лежит в основе правовой концепции уголовной ответственности. Далее, комментируя взгляд Morse на взаимоотношения между способностью человека контролировать свое поведение и ответственностью, автор приводит следующую его цитату: «хотя нейробиологические данные могут, конечно, помочь в оценке, нейробиология никогда не сможет сказать нам, сколько способности контролировать свое поведение необходимо для ответственности. Этот вопрос является нормативным, моральным и, в конечном счете, – правовым».
Как полагает автор, первая точка зрения (Gazzaniga) могла бы показаться оправданной, если бы не существовало социальной нейробиологии - активно развивающейся области исследований, интегрирующей когнитивные, эмоциональные и социальные аспекты человеческой природы.
Что касается второй - (Morse), то понимание характера причины может быть важным, т.к. дает информацию о пропорциональной роли психического дефицита и личного выбора в формировании противоправного поведения: «Люди, например, склонны приписывать большую степень ответственности лицу, совершающему хулиганские действия в состоянии алкогольной интоксикации, чем человеку с той же степенью нарушения способности контролировать свое поведение из-за патологии фронто- орбитальной области мозга в результате инсульта».
Современная психиатрия, полагающаяся на биопсихосоциальную модель психических расстройств, предлагает более широкий взгляд на проблему ответственности. С психиатрически-правовой точки зрения это могло бы означать, что ответственность должна формироваться на основе взаимосвязи и взаимозависимости психологических и социальных факторов, с учетом разнообразия биологических структур, которые могут функционировать как нормально, так и патологически.
Исход дебатов о применимости и полезности нейробиологических парадигм при решении психиатрически-правовых вопросов будет, как считает автор, во многом определяться тем, в какой мере нам удастся сформировать благоприятную среду для распространения нейробиологических знаний внутри самой судебной психиатрии. И первые обнадеживающие результаты здесь уже очевидны. В обществах судебных психиатров создаются комитеты по судебной нейропсихиатрии, проводятся симпозиумы по вопросам, находящимся на пересечении нейробиологии и права, на съездах судебных психиатров предлагаются курсы по судебной нейропсихиатрии, выходят публикации по теме.
Наряду с этим, отмечает автор, имеется существенный разрыв между интересом психиатров к нейробиолгическим знаниям и воплощением этих знаний на практике. Базовое знание методов нейровизуализации может оказаться полезным для психиатров, т.к. серьезная биологическая основа имеется не только при деменциях или травматическом поражении головного мозга, но и, как показали недавние функциональные нейровизуализационные исследования, при больших депрессиях и шизофрении.
Автор также обращает внимание, что исторически большинство имеющихся тестов для оценки психической деятельности приспособлено для выявления лишь когнитивных нарушений, тогда как аффективная и социальная дисфункции, имеющие нейробиологическую основу, остаются «за кадром». Однако недавние успехи в области нейробиологии эмоций и социальной нейробиологии создают солидную информационную основу для разработки инструментов, позволяющих выявлять аффективную патологию.
В заключении вновь подчеркивается важность распространения нейробиологических и судебно-нейропсихиатрических знаний в различных слоях общества.
В разделе «Биография» опубликована статья психиатра и юриста Victor R. Scarno, посвященная действующему президенту AAPL: «Врач Alan R. Felthous: национальный и интернациональный пример для подражания в судебной психиатрии».
Автор, изучавший судебную психиатрию под руководством Dr. Felthous, пишет о своем учителе с особой теплотой и уважением, приводит немало примеров, где признанные специалисты в области психиатрии и права из США и других стран дают неизменно высокую оценку его человеческим и профессиональным качествам. В частности, автор цитирует проф. Бухановского: «Я зашел к Dr. Felthous в его номер в отеле [речь идет о съезде европейских психиатров в Мюнхене в прошлом году] и обнаружил, что это была не комната, а рабочий кабинет, в которой повсюду были черновики статей, корреспонденция, книги с закладками. Активность и эффективность человека, работающего в то время, когда профессионалы обычно отдыхают, встречаясь друг с другом и получая удовольствие, поразили меня. То же самое происходило на различных конференциях и конгрессах в России; огромная энергия и энтузиазм в работе в области судебной психиатрии производили неизгладимое впечатление на многих видевших его. Будучи сам «трудоголиком», я был восхищен этими его качествами».
Работа Dr. Robert I. Simon: «Писательский труд в судебной психиатрии: перспективы» открывает раздел «Специальные статьи». Dr. Simon - один из наиболее уважаемых американских коллег, руководитель программы «Психиатрия и право» в медицинской школе Джорджтаунского университета, президент (2006г.) ААPL.
Огромный и успешный опыт написания книг (более десятка) и статей (сотни) по самым разным вопросам судебной психиатрии, способность к тонкому наблюдению и анализу, точность характеристик, четкость языка, знание нюансов, относящихся к процессу публикации и маркетинга изданий по судебной психиатрии, проверенные на собственном опыте практические советы делают его статью в особенности интересной для тех судебных психиатров здесь, в России, которые пишут сами.
Несколько цитат из Dr. Simon: «...«писательство» медицинское и профессиональное имеет разные цели и источники информации... Я однажды слышал, как один комментатор сравнивал медицинское «писательство» с пением в душевой комнате, а профессиональное – с пением в Metropolitan Opera. Несправедливое сравнение. Задача профессионального писателя – сочинять. Задача судебного психиатра – анализировать, обучать, информировать. Ни первый, ни второй не выше друг друга, от каждого требуется мастерство, служащее различным целям... Боязнь неудачи и трудностей – главное препятствие для написания статьи или книги. Нужна смелость, чтобы письменно выразить свои мысли, сделать их видимыми для всякого человека... Психиатры, пишущие книги или статьи, должны писать, прежде всего, для себя. Они не могут успешно писать ради денег, славы, или исключительно с целью обрести бессмертие. Авторы книг по своей специальности редко покрывают свои расходы... Издатели профессиональной литературы считают книгу по судебной психиатрии успешной, если она продана в количестве 1000 экземпляров... Автор встречается лишь с небольшим количеством своих читателей. Но какое удовольствие, когда, обычно на профессиональном съезде, совершенно незнакомый человек подходит к автору и говорит: «Спасибо за Вашу книгу. Для меня было наслаждением читать ее. Она так информативна и полезна».
В 2002 г., в Филадельфии, на съезде Американской психиатрической ассоциации, в положении такого незнакомого Dr. Simon человека был автор этих строк.
В разделе «Регулярные статьи» находим публикации, посвященные прогностической оценке восстановления способности обвиняемых предстать перед судом (Dr. Mossman), вопросам принудительного лечения с целью восстановления способности обвиняемых с бредовым расстройством участвовать в судебном процессе (Dr. Herbel, Dr. Stelmach), сравнительной оценке эффективности добровольного и недобровольного лечения кокаин-зависимых пациентов (Dr. Easton et al), обзор канадских авторов (Dr. Biurget et al), касающийся убийств родителями своих детей, а также две, на мой взгляд, очень интересные статьи, анализирующие источники и механизмы возникновения у психиатров-экспертов скрытой для них самих предвзятости их экспертных оценок , на которых я хочу остановиться более подробно.
Первая называется: «Минимизация влияния неосознаваемой предвзятости в оценках. Практическое руководство». Автор – Dr. Goldynе, доцент кафедры психиатрии в медицинской школе Калифорнийского университета (Сан-Франциско).
В профессиональной литературе давно обращается внимание на то, что характерологические особенности психиатра-эксперта, разделяемые им морально-этические, религиозные, эстетические и др. ценности, политические убеждения влияют на объективность его экспертных заключений. В той или иной мере это обстоятельство учитывается информированными коллегами. Между тем, не все из имеющихся у психиатра предвзятостей и предубеждений осознаются им. Предлагая практический подход, помогающий эксперту вывести на уровень сознания подсознательные предубеждения и минимизировать их искажающее объективную оценку влияние, автор разделяет причины их возникновения на две группы: (1) связанные с эмоциями и (2) не связанные с эмоциями.
Эмоции (гнев, жалость, вина, любовь, обида, презрение, унижение и др.) могут иметь источником происхождения прошлое психиатра, его личностные свойства, актуальную ситуацию или провоцироваться другими людьми. Они могут породить неосознаваемые мотивы, вступающие в противоречие со стремлением к объективности.
Прошлое психиатра. Мотивация может возникать в результат резонанса между актуальной ситуацией и прошлым эксперта. Например, психиатр-эксперт, приглашенная для оценки психического состояния испытуемой адвокатом, которая манерами напоминает эксперту ее собственную вздорную сестру, может породить неосознаваемое экспертом побуждение дать заключение неблагоприятное для испытуемой (клиента адвоката).
Личность психиатра. Иногда мотивация определяется не столько ситуацией, сколько личностными характеристиками эксперта. Например, такая черта характера эксперта, как стремление защищать слабого, может склонить заключение в пользу истца, добивающегося компенсации за причиненный ему вред.
Актуальная ситуация. Стесненное финансовое положение эксперта или отсутствие необходимого опыта могут явиться причиной неосознаваемой предвзятости.
Стимуляция другими людьми. Чрезвычайно привлекательная испытуемая может мотивировать эксперта вынести благоприятное для нее заключение.
Что касается искажений объективности, возникающих на неэмоциональной основе, то к ним автор относит особенности присущего эксперту стиля обработки информации и запас знаний.
Стиль обработки информации. Автор обращает внимание, что предвзятость суждений и оценок часто возникает в результате того, что сложная ситуация интерпретируется на основании упрощенных, неточных предположений, известных как эвристики. Примером одной из таких эвристик является «эвристика пригодности» (availability heuristics), представляющая собой тенденцию основывать оценку в большей степени на ярких воспоминаниях прошлого, чем на нормативных данных. Например, основываясь на таких воспоминаниях об одном из психотических пациентов, эксперт может переоценить риск совершения насильственных действий обследуемым пациентом с психозом и не обратить должного внимания на исследования, демонстрирующие отсутствие связи между повышением риска насильственных действий и психозом у большинства пациентов.
Запас знаний. Не только профессиональная подготовка эксперта, его клинический опыт или знакомство с литературой по специальности имеют значение. По мнению автора, знание сексуальной ориентации испытуемого, внимание к расовым, религиозным, культуральным, этническим факторам является не менее важным. Например, эксперт, обследуемый испытуемого, принадлежащего к иной культурно-этнической группе, может ошибочно интерпретировать неоднократные эпизоды краж в подростковом возрасте как свидетельство формирования антисоциальной направленности личности, не зная, что такого рода поведение является необходимым ритуалом, через который должен пройти подросток в данной культуре.
Для выявления и минимизации «транспарентной» предвзятости, автор предлагает следовать, с моей точки зрения, довольно громоздкой схеме, состоящей из 12 этапов, каждый из которых включает в себя серию интроспективных вопросов, на которые необходимо дать письменный ответ. Другое предложение автора представляется более практичным. Суть его в использовании «презумпции предвзятости»: своя собственная оценка рассматривается экспертом как заведомо необъективная до тех пор, пока не будет доказано обратное. Для этой цели эксперт создает в своем воображении образ «проницательного коллеги», постоянно приводящего изощренные доводы в пользу предвзятости и требующего их опровергнуть.
Статья Dr. LeBourgeois et al: «Ретроспективная предвзятость среди психиатров» знакомит с результатами, по-видимому, первого в истории психиатрии рандомизированного, контролируемого исследования по данной теме. Присутствие среди авторов Dr. Paul. S. Appelbaum - «знак качества» статьи.
От психиатра нередко требуется дать заключение об адекватности лечения и действий лечащего психиатра при оценке риска опасных действий пациента в случае, когда этот пациент совершил суицид или причинил вред окружающим. Поскольку психиатр-эксперт анализирует post factum, одним из источников необъективности его заключения может быть ретроспективная предвзятость.
Авторы определяют ретроспективную предвзятость как тенденцию эксперта, вооруженного знанием последствий анализируемого случая (и вследствие этого, находящегося в более выгодном положении, чем принимавший решения лечащий психиатр), преувеличивать свою способность предсказать неизбежность данных последствий. Эксперт, подверженный ретроспективной предвзятости, может упрощать, тривиализовать, ретроспективно критиковать действия лечащего психиатра, не оценивая в полной мере трудностей, с которыми тот сталкивался.
В ходе своего исследования авторы предложили 235 общим и судебным психиатрам проанализировать гипотетические случаи ведения лечащими психиатрами своих пациентов с суицидальными и гомицидными идеями. При этом одна половина участников исследования была проинформирована о том, что пациенты, о которых идет речь, вскоре после выписки совершили суицид или гомицид; другой половине эта информация не сообщалась. Участники исследования должны были оценить риск опасных действий пациентов непосредственно перед выпиской, а также соответствие ведения пациента лечащим психиатром стандартам качества оказания психиатрической помощи. Ответы участников обеих групп сравнивались.
Статистический анализ показал, что ретроспективная предвзятость, определенно, играет роль в оценке риска совершения пациентом действий опасных для себя или других, но не столь заметна в оценке соответствия действий лечащего психиатра стандарту оказания психиатрической помощи.
Судебные психиатры, в сравнении с общими психиатрами, оказались менее склонны к ретроспективной предвзятости.
По мнению авторов, последнее обстоятельство может быть связано с тем, что судебно – психиатрическая подготовка способствует стандартизации подхода к оценке риска совершения опасных действий, что ведет к оценкам, в большей степени опирающимся на содержательную сторону анализируемого случая, чем на его исход. Вероятно также, что судебные психиатры, зная, что их заключения скрупулезно анализируется адвокатами, присяжными, судьями, другими экспертами внимательнее относится к анализу обстоятельств дела, что снижает вероятность возникновения ретроспективной предвзятости.
Раздел «Анализ и комментарии» открывается статьей о лечении правонарушителей с расстройством личности в Голландии (авторы Dr. de Ruter (Нидерланды) и Dr. Trestman (США)). Она хорошо структурирована, легко читается, содержит информацию, позволяющую получить также общее представление о судебно-психиатрической и пенитенциарной системе в Нидерландах.
Далее следует работа канадских авторов (Dr. Kirmayer et al): «Место культуры в судебной психиатрии», привлекающая внимание к таким значимым для судебных психиатров и специалистов в области уголовного права вопросам, как роль культуры в (1) формировании мотивов криминального поведения, (2) оценке обществом ответственности правонарушителя за свое поведение, (3) выборе наказания. Я не стану более подробно комментировать в надежде, что редакционная коллегия Независимого психиатрического журнала рассмотрит возможность публикации этой статьи в переводе на русский в одном из номеров НПЖ, и читатели получат удовольствие, прочитав ее сами. С моей точки зрения, статья не просто интересна, но несет в себе дискуссионный потенциал и актуальна для России, с ее многообразием этносов и культур.
В этом же разделе опубликована статья Dr. Wills, описывающая разработанную им методику оценки влияния условий пенитенциарного учреждения на психическое здоровье заключенных и работа Dr.Weiss, посвященная библиографии основателя американской судебной психиатрии Isaac Ray.
Завершает раздел «Анализ и комментарии» работа Dr. Thomas G. Gutheil: «Проблема уклончивых показаний в суде. «Пустословие» эксперта» (The Problem of Evasive Testimony: The Expert "Waffle").
Dr. Gutheil – основатель программы «Психиатрия и право» в медицинской школе Гарвардского университета и, с моей точки зрения, один из очень немногих психиатров, в отношении кого эпитет « выдающийся» - не комплимент, а констатация факта.
Среди причин, продуцирующих многословное «речевое блуждание» эксперта, автор выделяет недостаточную способность активно и внимательно слушать задаваемые вопросы, не продумывание ответа, перед тем как высказать его – ситуация, когда «рот заговорил до того, как включился мозг», недостаточно ясное понимание сути заданного вопроса. Другая причина – стремление эксперта создать впечатление готовности дать ответ, несмотря на то, что ответ должным образом не сформулирован. Некоторых экспертов раздражает требование отвечать лишь «да» или «нет» и они намеренно прибегают к многословию из чувства противоречия. Тревога и стресс, продуцируемые атмосферой судебного заседания, могут заставить эксперта «сболтнуть» (blurt out) неподготовленный ответ. Находящийся в смятении из-за безуспешных попыток сформулировать для себя ясный ответ на вопрос, эксперт прибегает к многословию в надежде, что если не одно какое-то слово, то их совокупность окажется полезной.
Более сложная причина уклончивого пустословия – сознательная попытка эксперта избежать ответа на вопрос из опасения ослабить доказательственную базу для пригласившей эксперта стороны. «В некоторых случаях, эксперты полагают, что их роль заключается в том, чтобы противоречить и не соглашаться с любым вопросом в ходе перекрестного допроса, как будто «хорошие показания означают никогда не говорить «да» противоположной стороне»... К тому же, некоторые эксперты ведут себя в процессе дачи показаний так, что создается впечатление, что они скорее бы умерли, чем сказали: « Я не знаю».
Наконец, худшим является случай, когда эксперт коррумпирован и пустословит в попытке придать видимость обоснованности тому, что не может быть обосновано.
Автор обращает внимание, что длинные, сложные, чрезмерно детализированные, осторожные, даже двусмысленные ответы – не обязательно свидетельствуют об уклончивости эксперта. Более того, в ситуации перекрестного допроса ответы некоторых экспертов иногда могут напоминать ответы человека с расстройством мышления. Однако это не намеренная попытка эксперта запутать существо дела, но результат продуцирующей серьезный стресс ситуации.
Далее автор приводит и анализирует ряд примеров . Процитирую, хотя бы, один, где эксперт, оценивающий действия психиатра и спрошенный о надежности предсказания опасности пациента в отдаленном будущем, ответил следующим образом: «Если бы я знал то, что я узнал о том, что было сказано (на месте, где произошло насилие), (такого-то числа) о том, что было сообщено (тогда-то и тогда-то) или в другое время, то сведения о количестве информации, которая была доступна (лечащему врачу), были бы гораздо более определенными, гораздо более отчетливыми, и в определенных случаях, возможно, давали бы ему возможность немедленно оценить безотлагательность ситуации, а также спланировать лечения в то время. Были реальные обстоятельства, в которых был тот психиатр, и если бы я знал это, если бы я лечил и слышал вещи, которые я бы слышал как лечащий психиатр, я полагаю, я находился бы под полным влиянием того, что происходило бы в моих отношениях с пациентом в процессе лечения».
В заключении автор дает практические советы экспертам: «Слушайте вопрос, сосредоточьтесь на нем, убедитесь, что Вы его поняли, продумайте ответ, и мысленно произнесите его, лишь после этого отвечайте. Делите длинные мысли на короткие фразы... Не оставляйте незаконченными Ваши предложения...
Не бойтесь сказать, что Вы не знаете ответа на какой-то вопрос. Не бойтесь попросить перефразировать вопрос, чтобы лучше понять его. Не бойтесь сказать, что вы не поняли вопроса. Не бойтесь говорить: «Я не знаю».
[1] The Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law (Журнал Американской академии психиатрии и права) - ежеквартальный рецензируемый научный журнал, издаваемый профессиональной организацией судебных психиатров США - Американской академией психиатрии и права (American Academy of Psychiatry and the Law – AAPL).