XII съезд общероссийской общественной организации «Независимая психиатрическая ассоциация России», состоявшийся 19-20 мая 2007 г. в Москве, поддерживает идею реформы психиатрической помощи, связанную с подписанием Россией Европейской Декларации по охране психического здоровья и присоединением к Европейскому Плану действий по охране психического здоровья.
Перенесение акцента психиатрической службы на помощь в сообществе, на внестационарные формы помощи, осуществляемые полипрофессиональными бригадами специалистов, сокращение доли стационарной помощи в общем объеме психиатрических услуг, усиление социально-реабилитационной составляющей и др., должно способствовать общему повышению качества и эффективности психиатрической помощи, приближению ее к населению и, таким образом, обеспечению ее большей доступности, улучшению качества жизни людей с психическими расстройствами, и – в конечном итоге - снижению бремени расходов общества в связи с психическими заболеваниями граждан.
Вместе с тем, дискуссия на съезде показала, что проведение реформы начато без предварительного ее обсуждения как с профессионалами, так и с пациентами и их родственниками; она не доведена до сведения тех, кто должен принимать участие в ее осуществлении. Врачи-психиатры и сотрудники кафедр психиатрии знают о реформе больше из средств массовой информации, чем от организаторов здравоохранения или из обсуждений в профессиональном кругу. Скоропалительное сокращение коек в психиатрических стационарах без предварительного расширения видов амбулаторной помощи и обеспечения контроля за проводимым амбулаторным лечением, без подготовки и привлечения специалистов психологов, социальных работников, юристов, медсестер с высшим образованием, без широкой программы антистигматизации психиатрии и лиц с психическими расстройствами, может привести к катастрофическим последствиям. Расширение амбулаторной помощи предполагает доверие к психиатрам и желание пациентов добровольно лечиться в диспансерах, что невозможно, когда врачу-психиатру отведено 15 минут на одного больного.
Правительство не только не проработало этот вопрос, не обсудило его с профессионалами и потребителями, но и обезглавило руководящие и координирующие структуры, упразднив должность главного психиатра Минздравсоцразвития России. Вместо него учрежден «внештатный психиатр-эксперт», который ни за что не отвечает. В организации психиатрической помощи тут же возникла рассогласованность и неразбериха, а кое-где просто паника в связи с происходящими изменениями к худшему: из списка бесплатных лекарственных средств исключены столь необходимые тяжело больным пролонги; на длительное время исчез циклодол (что можно было предвидеть), без которого лечение нейролептиками многими больными приравнивается к пыткам. Проводимая в отдельных случаях в рамках реорганизации психиатрических больниц (в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 13.10.2005 № 633) передача коек в отдаленные населенные пункты привела к тому, что появились отделения, где в штате имеется только один врач-психиатр и, соответственно, невозможны какие-либо действия, требующие комиссионного решения. Главные врачи получают противоречивые указания. Отсутствует четкая нормативная база для оказания скорой психиатрической помощи. Табели оснащения психиатрических больниц и диспансеров давно устарели, они не обеспечивают материальной базой выполнение стандартов обследования и лечения и не соответствуют новым лицензионным требованиям. Врачи-психиатры вынуждены тратить больше времени на оформление документации, чем на общение с пациентами, а пациенты и их родственники, в свою очередь, выражают недовольство невниманием врачей и постоянными трудностями с получением необходимых лекарств.
Резкая нехватка, а порой и полное отсутствие в стационарах младшего медицинского персонала, связанные с чрезвычайно низкой заработной платой, ведут к серьезному повышению риска агрессивных действий и снижению безопасности пациентов и специалистов, работающих в психиатрии. По-прежнему не решен вопрос с охраной специализированных больниц c интенсивным наблюдением и судебно-экспертных отделений для испытуемых, содержащихся под стражей.
Недостаточно продуманное изменение жилищного законодательства, направленное на защиту интересов собственников жилья, («оживление рынка жилья») без учета соблюдения прав наиболее незащищенных категорий населения (в частности, детей и лиц с психическими расстройствами) привело к тому, что многие психически больные оказались на улице, в положении БОМЖей и не имеют даже надежды на получение жилья. В результате они или сами совершают противоправные деяния или становятся жертвами преступлений.
Переход российской психиатрии на Международную классификацию болезней 10-ого пересмотра без обязательных мер по сохранению национальной классификации, привел к смещению на периферию главного собственно профессионального приоритета - общей психопатологии и клинической психиатрии, заметному падению уровня клинической квалификации врачей-психиатров. Отечественная психиатрия стремительно теряет свои традиции клинической дисциплины, превращаясь в прикладную психофармакологию. Осуществляемая в настоящее время разработка стандартов диагностики и лечения на основе МКБ-10, которая является обобщенным статистическим инструментом и вводилась в основном как средство международного общения, неминуемо приведет к еще большему отходу от клинических основ психиатрии и ухудшению эффективности и качества лечения пациентов.
Особую озабоченность вызывают также значительное падение уровня судебно-психиатрических экспертиз, нарушение инструкции Минздрава России «Заключение судебно-психиатрического эксперта» (2003 г.), фактическая невозможность реализации нормы УПК РФ и ч. 3 ст. 52 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан о привлечении к производству экспертизы специалиста по ходатайству сторон и полная монополизация судебной психиатрии Государственным Центром им. Сербского, что чревато повторением прошлого и уже приводит к использованию психиатрии в немедицинских целях.
Все происходящее свидетельствует о том, что в стране отсутствует реальная политика сохранения и укрепления психического здоровья, гарантированных ст. 41 Конституции РФ. Судьбу психиатрии и психического здоровья определяют чиновники, без учета мнения профессионального сообщества и самих пациентов и их родственников. Дезорганизация психиатрической службы, как и службы здравоохранения в целом, связана с совершенно чужеродным для нее приоритетом ресурсосбережения в качестве целевого, а не ограничительного принципа. Если так будет продолжаться, то неизбежны значительные социально-экономические издержки, а также угроза безопасности страны.
Для научной разработки и эффективного проведения национальной политики в области психического здоровья необходимо участие сильного независимого авторитетного профессионального сообщества в качестве партнера и эксперта, а не простого исполнителя политики в сфере психического здоровья. Необходимым условием достижения этой цели является сотрудничество двух российских психиатрических обществ.
Делегаты съезда считают необходимым:
1. Предусмотреть в Приоритетном национальном проекте «Здоровье» специальный раздел «Психическое здоровье населения».
2. Установить независимый профессиональный контроль за принятием Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)».
3. Предложить Правительству РФ:
3.1. Безотлагательно реализовать статью 38 Закона о психиатрической помощи о создании «независимой от органов здравоохранения службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах», неисполняемой уже 14 лет действия закона, несмотря на распоряжение президента РФ более года назад (10.12.2005);
3.2. Разработать и утвердить Положение о независимой медицинской экспертизе в соответствии с ч. 3 ст. 53 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.
4. Предложить Минздравсоцразвития России:
4.1. Восстановить должность главного психиатра Минздравсоцразвития России, а также отдел психиатрической и наркологической помощи;
4.2. Восстановить в номенклатуре врачебных специальностей субспециальность «детская психиатрия» и должность главного детского психиатра Минздравсоцразвития России.
5. Просить Федеральное Собрание принять пакет изменений и дополнений в законодательство в области охраны психического здоровья и защиты прав граждан с психическими расстройствами (см. Приложение). Наиболее важными из них являются:
А. Введение в законодательство института независимой психиатрической экспертизы (независимого психиатрического заключения);
Б. Выполнение решения Европейского Суда по правам человека по делу Ракевич о внесении дополнений в российское законодательство о праве недобровольно госпитализированного лица самостоятельно возбуждать процедуру судебного контроля за недобровольной госпитализацией;
В. Регламентация судебной процедуры рассмотрения дел о помещении граждан в психоневрологические интернаты в недобровольном порядке с целью реализации ст. 15
Г. Принятие нормативных правовых актов в сфере оказания наркологической помощи и реабилитации лиц с алкогольной и наркозависимостью.
6. Обеспечить большую независимость главных врачей от местных органов власти: отказаться от практики ежегодного заключения контракта, наделить главных врачей правом распоряжаться выделенными средствами, исходя из реальных приоритетов.
7. Обеспечить участие специалистов профессионального сообщества в лице двух его общероссийских организаций - Российского общества психиатров и Независимой психиатрической ассоциации России - в квалификационной аттестации работников психиатрической службы в соответствии с ч. 2 ст. 62 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.
8. Считать приоритетной задачей профессионального сообщества разработку единой национальной классификации психических расстройств и объединить для этого усилия РОП и НПА России.
9. Обязать Минздравсоцразвития России принять безотлагательные меры по разрешению кризиса в лекарственном обеспечении психиатрических пациентов, в том числе по приведению списка дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) в соответствие со стандартами терапии. Указать на недопустимость принятия чиновниками министерства и Правительства РФ кулуарных решений о лекарственном обеспечении по программе ДЛО, нарущаюших права пациентов на качественное психиатрическое лечение. Признать необходимым выделить в официальном перечне жизненно важных лекарственных средств семь препаратов, без которых невозможно проводить лечение психически больных (галоперидол, азалептин, пропазин, циклодол, амитриптилин, карбамазепин, диазепам); проводить мониторинг наличия необходимого количества этих лекарств в стационарных отделениях и системе ДЛО. Приобретение других лекарственных препаратов считать возможным только при наличии базового набора лекарственных средств в лечебном учреждении.
10. Предложить Министерству образования РФ повысить качество послевузовской специализации в области психиатрии и обеспечить приоритетное и непрерывное обучение клинико-психопатологическому методу как основе профессионализма.
11. Обратить внимание Минздравсоцразвития России на частые нарушения экспертными комиссиями Инструкции по заполнению отраслевой учетной формы № 100/у-03 «Заключение судебно-психиатрического эксперта (комиссии экспертов)», утвержденной приказом Минздрава России от 12.08.2003 г. № 401 (особенно пп. 2.2.5 и 2.2.6; 2.3.2 и 2.3.4; 2.3.16 и 2.3.17; и 3.1), на безнаказанность таких нарушений и необходимость независимого профессионального контроля за уровнем судебно-психиатрических и комплексных судебных психолого-психиатрических экспертиз.
12. Предложить Правительству РФ внести коррективы в бюджете на 2008 и последующие годы с целью повышения заработной платы специалистам, оказывающим психиатрическую помощь, прежде всего, участковым врачам-психиатрам диспансеров и психиатрических кабинетов, младшему медицинскому персоналу.
13. При закрытии психиатрических больниц (сокращении коечного фонда) передавать освободившиеся помещения и земельные участки психиатрической службе и службе социального обеспечения для перепрофилирования их в дневные стационары, общежития для больных, утративших социальные связи, психоневрологические интернаты, платные медицинские учреждения по оказанию психиатрической помощи и т.п.
14. Обеспечить доступность психоневрологических интернатов, достойные условия содержания в них и квалифицированную правовую помощь лицам, в них проживающим, а также создать максимально возможное количество общежитий для лиц с психическими расстройствами, не имеющих жилья. Психически больные не могут и не должны быть БОМЖами!
15. Предложить Минздравсоцразвития России обеспечить проведение широкой программы по дестигматизации граждан с психическими расстройствами, просветительской работе с населением, в том числе средствами массовой информации, выпуску популярной литературы для бесплатного распространения среди населения о возможностях лечения психических расстройств и т.п.
16. Повысить статус и эффективность работы общественного Совета по психическому здоровью при Минздравсоцразвития России за счет укомплектования его наиболее активными специалистами, в частности членами НПА России, и создания в нем комиссии по проведению реформы службы психического здоровья. В задачи комиссии должны входить мониторинг ситуации в стране, обеспечение обратной связи с субъектами и благополучателями реформы, обмен опытом между регионами, разработка рекомендаций по продвижению и корректировке реформы.
Психическое здоровье населения – основа здоровья нации. Поэтому государство должно сообразовывать свою социальную и правовую политику с их воздействием на психическое здоровье населения. Одной из наиболее актуальных задач в этой связи является проведение на постоянной основе мониторинга законодательства, т.е. его оценки с точки зрения полноты, системности и непротиворечивости, а также его соответствия задачам общества и государства по охране психического здоровья граждан.
В контексте предложений Европейского плана действий по охране психического здоровья необходимо внести следующие изменения и дополнения в действующие законодательные акты.
1. Необходимо ускорить доработку и принятие федерального закона «О правах пациента», а также ввести законодательную регламентацию вопросов оказания наркологической, а также психосоматической и соматопсихиатрической помощи.
2. Ввести в законодательство институт независимой психиатрической экспертизы (независимого психиатрического заключения). Потребность в ее проведении, в т.ч. с участием профессиональных правозащитных организаций, очевидна, диктуется необходимостью соблюдения международно-правовых стандартов и вытекает из Принципа 18 Принципов защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи, утвержденных Генеральной Ассамблеей ООН в 1991 г., согласно которому «пациент и адвокат пациента могут запросить и представить во время любого слушания независимое психиатрическое заключение и любые другие заключения, а также письменные и устные доказательства, которые относятся к делу и являются приемлемыми».
3. Срочно разработать и принять положение о независимой медицинской экспертизе, право на которую предусмотрено ч. 7 ст. 20 и ст. 53 Основ законодательства об охране здоровья граждан и касается несогласия гражданина с заключением патолого-анатомического вскрытия и независимой военно-врачебной экспертизы. В проведении последней, как известно, принимает участие и психиатр.
4. Ряд дополнений целесообразно внести в Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Необходимо:
4.1. Придать ему статус федерального закона и внести соответствующие уточнения в его редакцию.
4.2. Вернуть в Закон норму, согласно которой законодательные и иные правовые акты, принимаемые в России и ее субъектах, не могут ограничивать права граждан и гарантии их соблюдения при оказании психиатрической помощи, предусмотренные настоящим Законом (бывшая ч. 3 ст. 2 Закона[1]), а также норму, предусматривающую контроль за деятельностью лиц, оказывающих психиатрическую помощь (бывшая ч. 1 ст. 45 Закона), упраздненные Федеральным законом № 122-ФЗ от 22 августа 2004 г.
4.3. Указать в Законе, что он не только распространяется на граждан при оказании им психиатрической помощи и применяется в отношении лишь тех субъектов, кто оказывает такую помощь (ст. 3), но и предназначен для органов власти, должностных лиц предприятий и организаций, что позволит обеспечить нормативную базу для соблюдения этими субъектами норм Закона, в частности ч. 3 ст. 5, ст. 8 и 9.
4.4. В ст. 9 Закона расширить объем понятия «врачебная тайна», приведя ее, таким образом, в соответствие с международно-правовыми требованиями и ч. 1 ст. 61 Основ. «Иные сведения» не должны ограничиваться лишь теми, которые касаются психического здоровья лица. «Иные сведения» должны охватывать любую информацию, полученную при обследовании и лечении лица.
4.5. В соответствие с п. 4 ст. 5 Европейской Конвенции о защите прав человека и основных свобод и в связи с необходимостью исполнения постановления Европейского суда по правам человека по делу «Ракевич против Российской Федерации» внести в Закон дополнения, предусматривающие право лица, госпитализированного в недобровольном порядке, самостоятельно возбуждать процедуру судебного контроля за его госпитализацией.
4.6. Внести дополнение в ст. 39 Закона, закрепив за администрацией психиатрического стационара обязанность знакомить (информировать) пациента (или его представителя) с вынесенным судом постановлением об удовлетворении заявления о недобровольной госпитализации лица. Эта норма будет являться правовой гарантией обеспечения реализации предусмотренного ч. 3 ст. 35 Закона права лица в 10-дневный срок обжаловать такое постановление.
4.7. Предусмотреть в Законе допустимость проведения по просьбе или с согласия лица психиатрического обследования (освидетельствования) для решения вопросов:
1) об отсутствии у него противопоказаний для совершения гражданско-правовой сделки с недвижимостью, существенно ухудшающей жилищное или имущественное положение лица либо связанное с отчуждением жилья. Данная норма могла бы быть введена в Закон после соответствующего дополнения Основ законодательства РФ о нотариате;
2) о годности лица по состоянию психического здоровья к исполнению обязанностей присяжного заседателя, что вытекает из положений ФЗ «О присяжных заседателях федеральных судов общей юрисдикции в Российской Федерации» (п. 3 ч. 3 ст. 3, а также пп. «б» п. 2 ст. 7).
5. Изменения и дополнения необходимо внести и в другие законодательные акты, а также устранить имеющиеся между ними противоречия.
5.1. Необходимо привести ФЗ «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов» в части оснований для помещения недееспособного лица в психоневрологический интернат (ПНИ) в соответствие с Законом о психиатрической помощи, устранив имеющуюся лазейку для недобросовестных действий опекуна. Обязательным условием для помещения недееспособного лица в ПНИ должно быть решение органа опеки и попечительства, принятое на основании заключения врачебной комиссии с участием врача-психиатра. Следует также убрать из ФЗ «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов» ссылку на Закон о психиатрической помощи относительно порядка недобровольного помещения в психоневрологические интернаты, поскольку последний недобровольное помещение в указанные учреждения не допускает. Распространение же на такие случаи норм о недобровольной госпитализации в психиатрический стационар представляется неверным.
5.2. Уточнения и дополнения требуют статьи ГПК РФ:
1) следует регламентировать судебную процедуру рассмотрения дел о помещении граждан в психоневрологические интернаты недобровольном порядке, предусмотренную ст. 15 ФЗ «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов», который действует уже более 10 лет;
2) необходимо устранить противоречие между Основами, Законом о психиатрической помощи, УК РФ, с одной стороны, и ГПК РФ, с другой. Термины «принудительная госпитализация» и «принудительное освидетельствование», содержащиеся в главе 35 ГПК РФ, должны быть заменены терминами «госпитализация (освидетельствование) лица без его согласия или без согласия его законного представителя» («недобровольная госпитализация, освидетельствование» либо «госпитализация, освидетельствование в недобровольном порядке»);
3) целесообразно внести уточнения в ст. 304 ГПК. Институт возбуждения дела в гражданском процессе не получил своего закрепления. Речь должна идти о моменте принятия заявления судом, а не о моменте возбуждения дела.
5.3. Следует внести изменения в ГК РФ:
1) необходимо дополнить статью 40 ГК РФ, приведя ее в соответствие с ГПК РФ (ст. 286 и 45) и Законом о психиатрической помощи (ч. 3 ст. 43). С заявлением в суд о признании лица дееспособным вправе обратиться наряду с опекуном и органом опеки и попечительства также члены семьи подопечного, прокурор, психиатрическое либо психоневрологическое учреждение. Кроме того, необходимо вернуть право обращаться в суд с заявлением о признании лица дееспособным (недееспособным) общественным организациям, которые в соответствии со своими уставами занимаются защитой прав людей с психическими расстройствами.
2) Устранить противоречие между ст. 37 ГК о праве опекуна совершать дарение имущества подопечного с предварительного разрешения органов опеки, и ст. 575 ГК, которая не допускает дарение от имени недееспособного его опекуном, за исключением обычных подарков, стоимость которых не превышает пяти минимальных размеров оплаты труда.
5.4. В связи с принятием ФЗ «О присяжных заседателях...», следует дополнить ч. 4 ст. 61 Основ, предусмотрев в п. 7 допустимым предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя по запросу исполнительно-распорядительного органа муниципального образования и высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ для составления списков кандидатов в присяжные заседатели.
5.5. Необходимо расширить полномочия нотариуса в плане защиты имущественных и жилищных прав граждан с психическими расстройствами, наделив его правом в случае возникновения сомнений в психической полноценности лица, совершающего сделку с недвижимостью, существенно ухудшающую его жилищное или имущественное положение, либо связанную с отчуждением жилья:
1) привлекать специалиста-психиатра для оказания квалифицированной помощи при проверке дееспособности данного лица с его согласия,
2) запрашивать органы опеки и попечительства в отношении лиц, признанных недееспособными,
3) направлять такое лицо с его согласия в ПНД для обследования и получения заключения об отсутствии противопоказаний для совершения данной сделки и об отсутствии оснований для постановки перед судом вопроса о признании его недееспособным. Практика такого рода уже имеет место в ряде регионов, в т.ч. Москве.
6. Необходимо обеспечить механизм реализации принятых законодательных актов, в частности, определить порядок участия федеральных органов исполнительной власти в реализации Конвенции о передаче лиц, страдающих психическими расстройствами, для проведения принудительного лечения, заключенной еще в 1997 г. государствами-участниками СНГ. Такая задача была поставлена перед Правительством РФ Федеральным законом от 22 апреля 2004 г. № 19-ФЗ, однако она до сих пор не выполнена, что «застопорило» передачу и принятие Российской Федерацией лиц для проведения принудлечения и приводит к нарушению Россией взятых на себя международных обязательств.
[1] Примечательно, что аналогичную норму в Основах (ч. 3 ст. 3), согласно которой «законы субъектов РФ, нормативные правовые акты органов местного самоуправления не должны ограничивать права граждан в области охраны здоровья», Федеральный закон № 122-ФЗ вычеркнуть не посмел.