Институциональная программа ВПА «Личностно-ориентированная психиатрия: от клинической помощи к охране общественного здоровья» (IPPP), одобренная Генеральной Ассамблеей в 2005 году, делает центром и основной мишенью клинической помощи и профилактики здоровья целостную личность пациента, взятую в контексте ее функционирования на уровне отдельного индивида и общества. Для того, чтобы сосредоточить внимание не только на болезненных, но и на позитивных аспектах здоровья личности, необходимо использовать научные и гуманистические подходы.
Философы и врачи Древней Греции, например Сократ, Платон и Гиппократ, были сторонниками холизма в медицине (1). В учении Сократа говорится, что «если все целое нездорово, то и часть не может быть здоровой». Эти подходы обрели в современном мире вдохновляющую новую силу в утверждениях о том, что не может быть здоровья без психического здоровья и необходимо сосредоточить национальные и международные усилия здравоохранения на личности во всей ее полноте (2-4).
Личность должна рассматриваться с точки зрения контекстуального подхода, словами философа Ортеги-и-Гассета: «Я есть я и мои обстоятельства». Кроме того, доказательством этого является растущее значение интеграции психического здоровья в общее здоровье и практику общественного здравоохранения (5). Интерес к целостной личности является своевременным ответом на множество недостатков здравоохранения, включая пренебрежение нуждами реальных людей (6-9). Главный ракурс работы с этими ограничениями требует понимающей и холистической теории, которая изучает болезненные и позитивные проявления, а также биологическую, психологическую, социальную, культуральную и духовную структуру личности (10-13). Во многих странах сфера помощи в области психического здоровья в настоящее время развивается благодаря движению, которое выдвигает на первый план выздоровление и устойчивость (14, 15) и рассматривает пациентов как активных участников процесса получения помощи. Возрастает интерес и к клиницистам, которые относятся к себе как к целостной личности (16). Все эти перспективы отражают растущее стремление психиатров и работников здравоохранения выполнять поставленные перед ними задачи на высоком научном, гуманистическом и этическом уровне (17-19). Первые практические достижения и реакции, полученные от внутренних структур ВПА и предварительных контактов с другими организациями (Всемирная федерация за психическое здоровье, Всемирная медицинская ассоциация, Всемирная федерация по неврологии), ясно показали, что личностно-ориентированная психиатрия (а также и медицина) должна рассматриваться как долговременная инициатива, направленная на то, чтобы инновационным образом изменить основной фокус приложения усилий в психиатрии и медицине, согласовав их с самой глубинной сущностью этих дисциплин.
Планируется проанализировать несколько ключевых концепций, лежащих в основе IPPP, и издать по результатам анализа серию статей и монографий. Прежде всего, необходима вводная статья, охватывающая две основных концепции: 1) широкое понимание здоровья, включающее как болезненные или патологические аспекты, так и позитивные аспекты, в виде адаптивного функционирования, защитных факторов и качества жизни; 2) понятие личности и ее ключевых характеристик в IPPP, включающее автономию, историю, контекст, потребности, ценности, и жизненный план в соответствии с переживанием болезни. Е.Дж.Кассел (20) предложил удобное описание личности, находящейся внутри структурированной службы здравоохранения. Чтобы достичь личностно-центрированной психиатрии и медицины, необходимо в понимающем диагнозе, организации помощи и интеграции служб обсуждать и учитывать роль ценностей и потребностей личности.
В рамках концептуального компонента программы планируется также серия статей в международных журналах по более специальным вопросам : а) исторический подход: эволюция личностно-центрированных подходов в психиатрии и медицине; б) философский подход: глубокое обоснование здоровья и личностно-центрированной помощи; в) этический и ценностный подход: аксиологическое вовлечение личностно-центрированной психиатрии и медицины, соответствующее reason d’etre этой сферы и профессии (это может помочь в решении проблемы стигматизации людей, обращающихся за помощью в психиатрическую службу); г) биологический подход: генетические, молекулярные и физиологические основы личностно-ориентированной психиатрии и медицины, включающие индивидуализированное понимание болезни, здоровья и процессов помощи; д) психологические подход: феноменологические, обучающие и другие психологические основы личностно-центрированной помощи; е) социо-культуральный подход: контекстуальная структура широкого понимания здоровья и плюралистическое значение личности в медицине; ж) подход всех заинтересованных лиц (участников сферы психического здоровья): интерактивная вовлеченность в развитие и использование личностно-центрированных концепций и методов всех заинтересованных лиц, в том числе пациентов и их родственников, специалистов и руководителей службы, представителей медицинской индустрии и социальных защитников.
Другие статьи этой серии могли бы представить личностно-ориентированную психиатрию в литературе, искусстве, кинематографии. Ожидаются также дополнительные журнальные статьи и книги, соответствующие концептуальным основам IPPP.
У этого компонента две рабочие цели. Первая – взаимодействие с Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и различными компонентами ВПА для развития классификации психических расстройств в ICD-11, разрабатываемой ВОЗ. В предварительной стадии обоснования, завершившейся публикацией двух монографий (21, 22), участвовали Секция классификации ВПА и Отдел классификации ВОЗ. В начале 2007 года под руководством Департамента по психическому здоровью ВОЗ началась полномасштабная работа над главой «Психические расстройства» в ICD-11. Вторая и очень важная рабочая цель клинико-диагностического компонента IPPP – разработка предварительных личностно-ориентированных интегративных диагнозов, которые будут действовать в течение ограниченного времени (PID). В основе лежит концепция диагноза, определяемого как описание позитивных и негативных аспектов здоровья в их взаимодействии, внутри жизненного контекста личности. PID будет включать лучшую из имеющихся классификаций психических и соматических расстройств (предположительно классификацию ICD-11 и ее национальные и региональные варианты), а также описание других проблем, связанных со здоровьем, и позитивные аспекты здоровья (адаптивное функционирование, защитные факторы, качество жизни и т.д.), отражающие личность в целом (включая ее достоинство, ценности и устремления). Подход будет включать категориальный, измерительный и описательный компоненты и будет разработан на основе взаимодействия клиницистов, пациентов и их родственников. Отправной точкой развития PID будет схема, сочетающая стандартизованные мульти-осевые и личностно-идиографические формулировки Международного руководство ВПА по диагностическим оценкам (23-25).
Представление клинико-диагностического компонента IPPP публикуется в редакторской статье журнала Acta Psychiatrica Scandinavica (26)[2]. Другая запланированная публикация – Сборник случаев Международного руководства ВПА по диагностическим оценкам.
Развитие PID, включая его теоретическую модель и практическое руководство, предполагает три основных фазы: а) составление проекта модели PID на основе пересмотра соответствующих основ и наиболее подходящих и многообещающих сфер и структур для диагностики здоровья личности; б) разработку руководства по PID, на основе оценки проекта, подготовку и публикацию окончательной версии; в) перевод руководства по PID на различные языки, применение и обучение.
Хотя многие утверждают, что личностно центрированная помощь уже стала господствующей тенденцией, на самом деле во многих учреждениях и развивающихся, и развитых стран центральной мишенью воздействия по-прежнему является болезнь (что часто делает помощь неэффективной). Совокупности позитивных аспектов здоровья (адаптивному функционированию, устойчивости, поддержке, качеству жизни, которые являются основой для укрепления здоровья), а также достоинству личности, которой оказывают помощь, оказывается очень незначительное внимание, или они вообще не учитываются.
Основная работа в рамках этой части программы включает подготовку и публикацию учебной программы для до- и последипломного образования и курсов повышения квалификации, а также программу практических занятий для специалистов, работающих в психиатрии и общемедицинской сети. Учебная программа направлена на приобретение знаний, навыков и установок, соответствующих личностно-центрированной помощи. Центральным звеном этого процесса является совершенствование отношений между врачом и пациентом, поэтому учебные группы должны быть маленькими, а контроль высоко эффективным. Для того, чтобы закрепить приобретенные знания и навыки и организовать мониторинг их применения и дальнейшего совершенствования, будет организовано сетевое взаимодействие специалистов. Психиатры разных уголков земного шара могут внести свой вклад в развитие данного компонента программы на различных региональных конгрессах.
Прежде всего, будет подготовлена вводная статья о месте личностно-ориентированной психиатрии в клинической помощи, ее содержании и перспективам развития. Каждая часть учебной программы будет представлена отдельной монографией. Помимо образовательной деятельности, в рамках этого компонента программы будет уделено особое внимание организации клинических служб и процедур, ориентированных на личность. Этой цели соответствуют и некоторые ключевые виды деятельности, составляющие представленный ниже компонент программы по охране общественного здоровья.
Личностно-ориентированная психиатрия является основой правовой защиты, она исходит из утверждения, что ценность и достоинство личности должны быть важнейшей отправной точкой действий по охране общественного здоровья. Действия по охране здоровья включают развитие основных стратегий в области здравоохранения и совершенствование психиатрической помощи, а также развитие связанных с этим исследовательских и оценочных программ. Неспособность осознать человеческое достоинство граждан с психическими расстройствами, а также признать высокую ценность психического здоровья индивида и общества выразились в различных злоупотреблениях и игнорировании имевшихся возможностей улучшить психическое здоровье через инициативы, основанные на сообществе и личности. Деятельность по охране психического здоровья, направленная на укрепление психического здоровья, профилактику психических болезней и обеспечение эффективной и гуманной службы помощи, получит дополнительный импульс от теоретического и клинического развития личностно-ориентированной психиатрии и внесет свой вклад в ее развитие.
Предлагаемая программа имеет целью интенсифицировать исследования и усовершенствовать оценки патологических и позитивных аспектов здоровья, а также целостности личности в обществе. Она будет включать: а) план инициатив публичной политики, направленных на укрепление психического здоровья популяции; б) развитие, введение и мониторинг личностно-ориентированных и ориентированных на сообщество служб психического здоровья, созданных с учетом культуральных факторов. Потенциальные рамки включают укрепление психического здоровья, предотвращение психических заболеваний, развитие стратегии и совершенствование службы. В настоящее время готовится вводная статья по инициативам личностно-ориентированной психиатрии в области общественного здоровья. Первоначально в области охраны общественного здоровья будут выполняться три проекта IPPP. Это: а) личностное участие пациентов и граждан в разработке политики, планировании и оказании помощи; б) личность в ситуации лечения без согласия; и в) психодинамические основания для личностно-ориентированной психиатрии. Дальнейшее развитие может включить новые темы: перевод «фактов» в «стратегию развития» и «стратегии развития» в «факты», использование индикаторов позитивного психического здоровья, соответствие видов потребностей и уровней помощи, защиту психического здоровья в сельской местности, выздоровление и реабилитация с опорой на сообщество, пересмотр значения частного и общественного секторов в странах с ограниченными ресурсами, предсказание бедствий и катастроф и психическое здоровье, национальное и региональное планирование действий по предотвращению суицидов, массовое насилие и психическое здоровье.
Работу по программе выполняет и поддерживает рабочая группа и наблюдательный Совет IPPP. Готовится Интернет-сайт. Ведутся переговоры с исследовательскими организациями, фондами и фармако-индустрией с целью изыскать средства на организацию встреч, телеконференций, полевых и оценочных исследований, подготовку документов и публикаций. Такие крупные учреждения как Департамент здравоохранения Великобритании и факультеты психиатрии нескольких университетов США выразили интерес к участию в программе и собираются ее поддержать.
Недавно под эгидой IPPP и с ее логотипом опубликованы два тома трудов, Психиатрия и сексуальное здоровье: интегративный подход (Jason Aronson / Rowman & Littlefield) и Выздоровление: конец неизлечимости (Psychiatrie-Verlag). В 2006 и 2007 г. было организовано два президентских симпозиума по IPPP на ежегодных съездах обществ членов ВПА в Великобритании и в США. Проблемы личностно-ориентированной психиатрии представлены в темах всемирных и международных конгрессов ВПА, а также на региональных конгрессах и конференциях всех континентов. Несколько крупных международных журналов заказали редакторские статьи по личностно-ориентированной психиатрии.
Положительные реакции, получаемые от разных структур ВПА и других организаций, а также стимулы от уже проделанной работы, вызывают энтузиазм. IPPP демонстрирует отчетливое стремление перенести основной акцент нашей сферы деятельности и профессии на службу людям, обеспечив внутри этих рамок инструменты для целостного подхода к лечению нарушений здоровья и его укреплению. Мы, таким образом, соприкасаемся с самой сердцевиной психиатрии и медицины.
Перевод Л.Н.Виноградовой
[1] World Psychiatry, 2007, vol. 6, 2, 1-3. Печатается с разрешения автора
[2] Перевод статьи см. в настоящем выпуске журнала.