Обсуждение вопроса о «социальной опасности» психически больных в Независимом психиатрическом журнале (2007, IV) не может оставить равнодушным ни одного психиатра, так или иначе сталкивающегося с оказанием помощи душевнобольным. Развернувшаяся дискуссия, в которой приняли участие Ю.C. Cавенко и В.Г. Ротштейн, показала, как мне кажется, сложность проблемы и несовершенство существующего законодательства. Поскольку в дискуссии были затронуты и другие актуальные для нашей психиатрии вопросы, считаю целесообразным остановиться и на тех проблемах, которые имеют косвенное отношение к «социальной опасности».
Ни один закон не бывает совершенен. Просто потому, что жизнь не стоит на месте. Тем более в России. Существующий Закон «Об оказании психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», содержит явные противоречия. С одной стороны, декларируется равенство прав психически здоровых и психически больных, с другой – предусматривается ограничение прав душевнобольных. Эти ограничения перечисляются в статьях 29 (непосредственная опасность для себя и окружающих, беспомощность, возможное ухудшение состояния при отказе от медицинской помощи) и 6 (ограничения выполнения определенных видов деятельности и деятельности, связанной с источниками повышенной опасности). Существует даже длинный список медицинских психиатрических противопоказаний. При этом фактически решающим обстоятельством становится не психическое состояние на каком-то отрезке времени, а диагноз. Так, больному эпилепсией не предоставят возможности работать пилотом или водителем электропоезда. Ни один больной, перенесший приступ шизофрении, каково бы ни было его психическое состояние, даже через 10 лет после этого приступа, не будет допущен на работу в качестве оператора на атомной станции. В данном случае общество с помощью психиатров страхуется от возможной катастрофы, последствия которой могут быть ужасными. А ведь перенесенный приступ может оказаться единственным в жизни. Ущемляются ли при этом права больного? Ущемляются, но другого выхода нет, и это положение закреплено в действующем Законе. Права душевнобольного и психически здорового не могут быть абсолютно одинаковыми во всех случаях. В некоторых случаях у психически больного даже больше прав (приоритеты в получении бесплатного жилья, бесплатного лечения).
Совсем другая ситуация возникает, когда речь идет об освидетельствовании психиатром, госпитализации в психиатрический стационар. В этих случаях вопрос всегда решается индивидуально. Однако, любое такое решение опирается не только на законодательство, но и на знание закономерностей, касающихся возникновения и течения психического заболевания, вероятного поведения, вероятной опасности для себя и окружающих.
Существуют состояния, когда предсказать поведение больного невозможно. Например, острый алкогольный психоз или острое психотическое состояние с растерянностью, изменчивостью аффекта, расстройствами мышления. В этих случаях, мне думается, врач обязан госпитализировать больного вне зависимости от того, совершил ли он агрессивный поступок или нет, стал ли опасен для себя или нет. Наверно, без подробного описания (перечисления) состояний, когда избежать госпитализации невозможно, нам не обойтись. Вряд ли можно во всех случаях опираться только на интуицию. Это всегда индивидуально, связано со стажем работы, накопленным опытом и рядом других обстоятельств. Просто к статье 29 Закона надо приложить перечень состояний, которые подходят под определение «непосредственная опасность для себя и окружающих». Если предусматривается вероятная опасность непредсказуемого поведения (Комментарий к Закону, составленный высоко квалифицированными психиатрами и юристами), то необходим и перечень этих состояний. Например, в такой перечень могли бы войти все эндогенные и экзогенные расстройства сознания; острые психотические состояния с бредом, галлюцинациями, растерянностью; дисфорические состояния с выраженным аффектом злобы и тенденцией к агрессии; ажитированные депрессии, раптоидные состояния, импульсивные поступки.
Каким основополагающим принципом должен руководствоваться врач, оказывающий помощь душевнобольному? По-моему, этот принцип состоит в следующем: врач обязан сделать все, что от него зависит, чтобы не пострадали интересы больного. Именно интересы, а не желания, которые могут быть нелепыми. Отказ больного от лечения только тогда может приниматься во внимание, когда это не повлечет за собой ущерба для здоровья и жизни самого больного и других людей. Вообще, это чисто теоретический спор, есть ли права у того, кто не отдает себе отчета в своих действиях, не может полностью или частично руководить ими и не в состоянии предвидеть последствия своих поступков. Ясно, что в отношении больных, находящихся в таком состоянии, решения принимают психически здоровые лица, прежде всего врачи-психиатры и юристы. Если это считать патерналистским подходом, то в таком патернализме гораздо больше гуманизма и здравого смысла, чем в позиции защиты мифических прав.
В Законе необходимо четко сформулировать понятие «непосредственная опасность». Что это такое: опасное поведение для себя и окружающих во время осмотра врачом, накануне, вероятная опасность в ближайшие сутки, в течение недели? Если не будет дано четкого определения в Законе, споры о непосредственной опасности и просто опасности никогда не будут разрешены.
В ходе дискуссии были затронуты и некоторые иные вопросы, касающиеся прошлого нашей психиатрии и настоящего. Не могу согласиться с тем, что в СССР вся жизнь любого психически больного тщательно контролировалась. Требовался не контроль, а его имитация. Реально тщательного контроля не было. Если больной находился в состоянии многолетней ремиссии, то вне зависимости от психического состояния врач или медсестра обязаны были увидеть его хоть один раз в году. Это был не контроль, а бессмысленная и оскорбительная для больного бюрократическая процедура. Просто было негласно (или полугласно) запрещено снимать больных с учета. Конечно, кого-то снимали с учета, но для этого хитрили. Например, отказывались от первоначального правильного диагноза, чтобы не мешать больному спокойно жить и работать там, где он хорошо адаптировался.
Сокращение числа больных с психозами, находящихся под наблюдением в психоневрологических диспансерах, никак не связано с гипердиагностикой шизофрении и традициями школы А.В. Снежневского. Во-первых, никакой гипердиагностики шизофрении в Москве не было. Была гиподиагностика, вытекающая из особенностей течения шизофрении. В инициальном периоде заболевания, когда отсутствуют бред, галлюцинации, кататонические проявления, а поведение остается упорядоченным, никто (или почти никто) в амбулаторных условиях диагноз шизофрении не ставил. Врачи не хотели рисковать, щадили больных и их родственников. В результате реформирования психиатрической помощи с учета были сняты те, кто не нуждался в лечении и наблюдении, но при этом не было пересмотра диагностики (по крайней мере, в ощутимых размерах). Конечно, эпидемиологические показатели (данные официальной статистики) отражают не только картину психической заболеваемости и распространенности психических заболеваний. Так было всегда, так это остается и на сегодняшний день. Достаточно сопоставить соответствующие показатели распространенности шизофрении на разных территориях России, чтобы убедиться в относительной ценности официальных эпидемиологических данных. Признается, например, что распространенность шизофрении в любой стране составляет 1 на 100 человек населения, а в России этот показатель составляет 0,39 на 100 человек населения. Это означает, что большая часть больных шизофренией под наблюдением психиатров не находится и психиатрами не консультируется. Точно так же обстоит дело и с другими психическими заболеваниями. Хорошо это или плохо? Ответ не может быть однозначным. Хорошо, что те, кто не нуждаются в наблюдении и лечении, не имеют к психоневрологическим диспансерам никакого отношения (или почти никакого). Плохо, что не оказывается помощь тем, кто в ней нуждается (в силу некритичности самих больных и отрицательной позиции родственников).
Что касается паранойяльного развития личности и паранойяльного бреда, то это клиническая реальность. Вопрос не в диагностике (не столько в диагностике), а в том, каково содержание бреда. Никого же не волновал диагноз, если речь шла о любовном бреде или бреде ревности, но как только бред затрагивал политическое устройство страны и необходимость его переустройства, диагностические споры превращались в политико-идеологические баталии. Это имеет отношение не к диагностике как таковой, а к борьбе с инакомыслием в тоталитарном государстве. Психиатры тут не при чем. Тоталитарное государство с помощью судебно-следственных органов расправлялось и с психически здоровыми, и с душевнобольными. Психиатры ставили тот диагноз, который соответствовал их пониманию сути психического заболевания, а решение об изоляции (в психиатрическую больницу или в места лишения свободы) принимали суды в соответствии с действовавшим законодательством и негласно существовавшими директивами. Больные с бредом ревности и любовным бредом – ничтожная часть общего количества больных шизофренией, и за их счет никак не могла измениться картина эпидемиологических показателей. Тем более, что те, кто находятся на принудительном лечении, из статистики не выбывают.
Примеры с самоубийствами больных, находящихся в депрессивном состоянии, приведенные В.Г. Ротштейном, ярко иллюстрируют актуальную для всех психиатров проблему – что делать, когда вероятность суицида весьма велика. Есть два ответа: 1) ничего не делать, ограничившись советом больному (и его родственникам) госпитализироваться и предоставив ему самому решать вопрос, жить или уйти из жизни, 2) предотвратить суицидальную попытку, прибегнув к недобровольной госпитализации. Известно, что жизнь депрессивных больных сокращается за счет суицидов, значительно сокращается по этой же причине жизнь больных шизофренией. Можно занять позицию, согласно которой нельзя ущемлять права человека, в том числе и психически больного, пусть сам решает, жить или умереть. Можно игнорировать это право и спасти жизнь человеку. Выбор решения будет определяться действующим законодательством, взглядами врача, его отношением к своим профессиональным обязанностям и ценности человеческой жизни. Во всех случаях, когда вероятна возможность суицида, надо решить главный вопрос – есть депрессия или ее нет. Совершить суицид может и недушевнобольной, но во всех случаях надо убедиться в отсутствии депрессивного состояния. А природа депрессии (эндогенная или психогенная) в данном случае значения не имеет.
В связи с затронутыми вопросами можно отметить и несовершенство нашего законодательства, касающегося дееспособности душевнобольных. Недееспособным считается только тот, чья недееспособность установлена судом. Однако только небольшая часть психически больных проходит судебно-психиатрическую экспертизу на предмет установления недееспособности. Складывается нелепое положение, когда теоретически может пользоваться своими гражданскими правами человек, который не отдает себе отчет в своих действиях, не может руководить своими поступками и предвидеть последствия своих действий. Фактическая недееспособность возникает намного раньше, чем это удостоверяет суд. Из-за этого страдают душевнобольные, которые соглашаются на невыгодные сделки, из-за этого они нередко лишаются жилья и оказываются в беспомощном положении. Наверно, не следует возлагать на нотариуса, не обладающего необходимыми медицинскими знаниями, обязанности фактического эксперта (нотариус свидетельствует отсутствие психических нарушений). В интересах душевнобольных определенный ряд сделок (прежде всего касающихся недвижимости) должны заключаться с привлечением психиатра.
Специального обсуждения заслуживает вопрос о том, что делать с психически больными, демонстрирующими примеры нелепого поведения, не способными обеспечить себе сносные условия существования, с большой группой лиц без определенного места жительства. Среди лиц, лишившихся жилья, работы, поддержки родственников и вынужденно ведущих нищенское существование, недостойное человека, преобладают душевнобольные (больные шизофренией, органическими поражениями мозга с интеллектуальным снижением, больные алкоголизмом с алкогольной энцефалопатией и явлениями деградации личности). Фактически им почти не оказывается никакой помощи. А государство обязано предоставить им достойные человека условия существования. Приемлемым выходом была бы организация центров реабилитации. Там, по крайней мере, у больных будет крыша над головой, возможность нормально питаться, не умирать преждевременно от травм и различных заболеваний. Если этих лиц лишить права жить на свалках, месяцами не мыться, есть то, что не поедают даже животные, это нормальная забота о несчастных и больных людях, а не ущемление их прав. В данном случае соображения о праве вести асоциальный и опасный для здоровья образ жизни вряд ли следует принимать во внимание. Конечно, это должно быть закреплено законодательно.
Дискуссия затронула весьма актуальные проблемы отечественной психиатрии. Действующий Закон об оказании психиатрической помощи сыграл огромную роль в развитии отечественной психиатрии. Теперь стало крайне затруднительным без необходимого повода госпитализировать душевнобольного. Хотелось бы, чтобы усовершенствование законодательства привело к еще большей защите законных прав и интересов психически больных.
Литература: