Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется пациентка П., 27 лет, находившаяся на обследовании в лечебно-реабилитационном научном Центре «Феникс» с 11.8.08 по 27.8.08.
Анамнез. Наследственность отягощена по материнской линии алкоголизмом, онкопатологией, артериальной гипертензией; у всех женщин по линии матери отмечалось выраженное конституциональное ожирение. По линии отца наследственность отягощена психическим расстройством (страдала двоюродная бабушка), повлекшим госпитализацию в психиатрический стационар.
Пациентка родилась 25.08.80 г. от второй беременности, вторых родов. Известно, что за несколько месяцев до беременности мать лечилась высокими дозами антибиотиков (по поводу аппендикулярного инфильтрата); развитие беременности было неожиданным, и мать «сомневалась в целесообразности ее сохранения». Беременность протекала с патологией, мать несколько раз госпитализировалась для профилактики невынашивания. Вроде бы, устанавливался диагноз «кардионевроз», проводилась терапия. Роды в срок, длились 3 часа, без осложнений. Родилась с весом 3200 г, ростом 50 см; закричала сразу. Из роддома выписана в срок.
В росте и развитии не отставала. До 1 года находилась на естественном вскармливании. По описанию матери, в детстве была «живой, шустрой, веселой». Родительскую семью пациентка описывает следующим образом: мать «истеричная, конфликтная», отец «спокойный, флегматичный, живущий по принципу «моя хата с краю». Мнение отца в семье было незначимо. Отца пациентка любила больше, жалела и демонстрировала ему большую симпатию. Считает, что к брату родители относились более нежно, не считает эти переживания значимыми для того периода, отрицает внешние проявления ревности.
Детский сад пациентка посещала с 3 до 7 лет; чувствовала себя в детском коллективе довольно комфортно, уверенно, что объясняет тем, что «мать довольно много занималась с ней дома». Охотно участвовала в утренниках, демонстрировала хорошую память, воспитатели пророчили ей «общественные» профессии. В детском коллективе была «царицей» - «любила внимание, стремилась играть первые роли – и это ей удавалось благодаря хорошему развитию, начитанности». Со слов самой пациентки, в детстве была «впечатлительной, не очень общительной». Наиболее комфортно было «нахождение самой с собой: любила рисовать, складывать мозаику, кубики». Общалась с другими детьми, но всегда себя чувствовала «несколько от них отличающейся: терпеть не могла их злости, насмешек над более слабыми».
Со слов пациентки, в семье «всегда было принято много есть». В периоде 3-7 лет пациентка описывает себя как «пухленькую», в 7 лет несколько похудела, была стройной, а с 8 лет вновь начала заметно набирать вес. Проблема большого количества съедаемой еды и избыточного веса всегда была актуальной для пациентки. Эта проблема подчеркивалась тем обстоятельством, что мать пациентки всегда была полной, и у пациентки это вызывало «отвращение». Помнит, что до 5 лет купалась вместе с матерью и формы ее тела вызывали яркие неприятные чувства. Отчетливая неприязнь к матери присуща пациентке с возраста 5 лет; а с 12 лет, по словам больной, это чувство перешло в «ненависть», что сохраняется до настоящего времени. Объясняет такое свое отношение тем, что с самого раннего детства слышала от матери постоянные упреки в свой адрес, критику любых действий (например, мать каждый раз ее смех называла «ржанием лошади»). Мать часто называла ее «некрасивой». Одним из способов релаксации, отдыха и получения удовольствия у девочки было «включить телевизор, забраться под одеяло, и есть, есть, есть».
В школу пошла в 7 лет (1987 г.). Адаптировалась легко, учиться нравилось. Проявляла склонность к гуманитарным предметам. Была одной из лучших учениц класса. Хорошая учеба, по словам пациентки, позволяла уйти от неприятных переживаний, связанных с домашними конфликтами и затруднениями в общении со сверстниками. Дома продолжались упреки в том, что она «все делает не так, как надо, что она никчемная, некрасивая»; ее никогда не отпускали гулять, что вызывало протест. С ровесниками же общение затруднялось тем, что «чувствовала себя не такой, как они: не могла глумиться над другими». Близких друзей не было, не было и единомышленников, но «интуитивно понимала, что наперекор идти нельзя, поэтому демонстрировала лояльность». Общению несколько мешала и насаждаемая матерью позиция, сформулированная следующим образом: «мы – интеллигентная семья, а кругом все …». Не считает, что в школе вела себя высокомерно, но именно это качество в ней подчеркивали все знакомые.
Будучи полной, испытывала дискомфорт от того, что не привлекала внимание мальчиков. Для снижения веса и большего чувства защищенности занималась карате (с 10 до 14 лет). Однако, занятия спортом не приводили к снижению веса. С 15 лет начала ограничивать себя в еде, и это привело к заметному успеху.
Менархе в 16 лет, цикл устанавливался долго (перерывы между менструациями по полгода). К 18-19 годам цикл более-менее установился, однако оставался нерегулярным. Пубертатный период протекал с реакциями оппозиции, эмансипации, группировки. Вследствие доминирующей гиперпротекции матери «могла вырваться к подругам крайне редко, если же это удавалось, то это был настоящий праздник», который, как правило, сочетался с принятием больших доз алкоголя. Пьянела медленнее других.
Ведущий. Уточните, когда была первая проба алкоголя, как проявлялось опьянение? -В 16 лет. В компании пациентка употребила более литра вина, состояние было субъективно приятным. С самого первого раза ее отличала высокая толерантность.
Со слов матери, пубертатный период проходил очень сложно – «трудно было найти общий язык, всегда была в оппозиции, «коллекционировала» обиды и с упоением их потом смаковала».
В 15 лет по инициативе родителей перешла в лицей и столкнулась с тем, что знания других учеников оказались значительно выше. Выяснилось, что она «совсем не знает точных предметов», почти не понимала объяснения учителей. Окончила лицей с большими трудностями. В этот период единственное, что радовало пациентку, было улучшение внешнего вида: весила около 60 кг (при росте 180 см), заметно изменила имидж, хорошо выглядела.
В 17 лет поступила в ВУЗ на исторический факультет. Учеба была интересной, занималась достаточно успешно.
В 17 лет – первый сексуальный опыт. Через непродолжительное время после этого (со слов пациентки, через 3-4 месяца) занялась проституцией. Объясняет это следующим образом: «в этот период, похудев, хорошо выглядела. Стала свободнее, вырвавшись из дома и став студенткой. Неожиданное и очень приятное внимание мужчин внезапно открыло двери в тот мир, о котором даже не догадывалась: мир красивых вещей, роскоши, богатства. Нравилось внимание, получала удовольствие от секса, а когда поняла, что может еще и зарабатывать, – долго не колебалась».
В тот же период – первые пробы употребления психоактивных веществ. Впервые покурила коноплю в 17 лет. Курение конопли смешливости не вызывало, ощущала «увеличение глубины своих мыслей – сама уставала от собственных размышлений». Несколько раз пробовала кокаин, амфетамины. Наиболее «привлекательным» оказался опий-сырец, который принимала энтерально (заваривая). Прием опия вызывал ощущение приятной расслабленности, отстраненности от проблем. Употребила опий в общей сложности 8-10 раз.
В 19 лет познакомилась с будущим мужем, который знал о ее занятии проституцией, однако это «не было для него серьезной проблемой». Его лояльное отношение к этому даже оскорбляло пациентку, которая считала это проявлением его «не очень сильной любви». Сама же полюбила сильно, ярко. Это чувство сочеталось с осмыслением «неправильности того пути, по которому шла: разобралась, что увлеклась мишурой, что те деньги, которые заработала, не дают счастья».
В 2000 г. вышла замуж. Обретение новой устойчивой связи, любви привело к появлению чувства «успокоения, умиротворения», снижению самоконтроля в отношении еды и началу заметного нарастания веса.
В декабре 1999 г. возникла первая беременность, завершившаяся медицинским абортом по желанию пациентки. Через 2 месяца - повторная беременность. Беременность протекала с токсикозом, угрозой преждевременного прерывания, несколько раз была госпитализирована. Настроение было лабильным с преобладанием сниженного, часто плакала. Отмечалось заметное повышение аппетита, выраженное увеличение веса (на 50 кг). В ноябре 2000 г. родила дочь.
Третья беременность – в 2002 г., протекала легче, чем предыдущая. Родила сына. Четвертая беременность – в 2005 г., завершилась самоабортом в сроке 7 недель. Пятая беременность завершилась рождением сына в феврале 2006 г.
Сразу после развития первой беременности возникли существенные проблемы в интимных отношениях пациентки и ее мужа. Внимание его привлечь не удавалось, ощущала, что он потерял к ней интерес. Неоднократно замечала, что он имеет несколько необычные отношения с другими мужчинами. После очередного скандала, вызванного отсутствием секса на протяжении нескольких месяцев, муж признался, что имеет сексуальные отношения и с мужчинами, и с другими женщинами. В дальнейшем началась упорная борьба пациентки за внимание мужа, терять которого не хотела потому, что «любила его, не хотела оставлять детей без отца, да и сама была материально зависимой от него». Выполнила 3 пластические операции, чтобы стать физически привлекательной.
А.Я.Перехов: Операции на лице? –Нет, на теле – липосакцию и пластику молочных желез.
Интенсивно занималась спортом, чтобы поддерживать стройность фигуры. Все усилия были тщетными, отношения становились все более напряженными. Со слов пациентки, муж «различными способами добивался ее рыданий, истерик, после чего выглядел довольным, и отношения на время улучшались». Муж неоднократно избивал ее. В 2006 г. получила ЗЧМТ (сотрясение). Происходящее настолько «снизило самооценку пациентки, что не могла ни с кем общаться, с трудом выходила на улицу, не решалась спросить время у незнакомого человека». Испытывала подавленность, безрадостность. Суточной ритмики не отмечалось, сон не нарушался. Все переживания были подчинены психотравмирующей ситуации. Сознательно терпя унижения, высказывала мужу предложение жить втроем – с его любовником или любовницей. Следует отметить, что с 2004-2005 гг. бизнес мужа пациентки стал успешно развиваться, он стал намного больше зарабатывать.
Тщетность попыток наладить отношения с мужем привели к «ощущению краха». Мучительно переживала свою несостоятельность: считала себя плохой матерью, поскольку не уделяла достаточно внимания детям (с ними круглосуточно находится няня), негативно оценивала карьерный путь (не смогла получить высшего образования, так как оставила ВУЗ, а купленный в последующем диплом морального удовлетворения не приносил), плохой супругой (не удержала мужа). Тщетно пыталась самореализоваться, однако бизнес-проекты были рискованны и неуспешны. Непродуманно согласилась с предложением подруги о совместной рискованной операции по доставке товаров из-за границы, что привело в декабре 2007 г. к возбуждению уголовного дела (в настоящее время находится под следствием, ожидает суда). В январе 2008 г. приняла решение расстаться с мужем и формально с ним разъехалась, однако неожиданно после этого отношения (включая сексуальные) стали даже лучше. Однако, именно с января 2008 г. четко обозначились 2 проблемы, которые и привели пациентку к обращению за помощью: неконтролируемый прием пищи и азартная игра.
В отношении игры следует отметить следующее. Впервые сыграла в рулетку в 2006 г. Игра оставила положительное впечатление (в первую очередь понравилась атмосфера казино, ощущение роскоши и свободы). В дальнейшем посещала казино редко (чаще от скуки или при возникновении конфликта с мужем, чтобы отвлечься от неприятностей). На протяжении первого года всегда играла в компании, нерегулярно. Отмечала, что в казино не хочется ни есть, ни пить, что также служило дополнительной мотивацией у пациентки, стремившейся похудеть. Заметная трансформация игрового поведения произошла летом-осенью 2007 г. Стала отмечать исчезновение возможности наиграться, уменьшился количественный контроль, стала проигрывать намного больше первоначально отведенной суммы. Существенно возросли проигрыши. Ставки пациентки оставались неизменными, но возросла экспозиция (время) азартной игры. Происходил рост толерантности по экстенсивности – добавлялись новые виды азартной игры в казино. Летом 2007 г. специально поехала во Францию, чтобы поиграть в Монте-Карло, однако, прилетев в Ниццу, в первый же день проиграла почти все деньги в ближайшем казино (оставшиеся дни провела впроголодь, но домой не вернулась).
С января 2008 года сформировалась отчетливая потребность в азартной игре с мощным малоподвластным воле влечением. Играла систематически (всегда, когда были деньги).
Со слов пациентки, деньги уже не являлись основным мотивом игры – хотела уйти от постоянного сильного душевного напряжения, неприятных размышлений о нескладывающейся жизни. Если в начале 2008 г. этот механизм срабатывал всегда, то с течением времени пациентка стала отмечать, что даже напряженная игра уже не позволяет отвлечься от конфликтных ситуаций. Играла почти всегда трезвая, поскольку давно обнаружила, что прием даже небольшой дозы спиртного резко нарушает контроль. Пациентка называет баланс азартной игры за 2008 г. в виде проигрыша около 120 тыс. руб. (это вызывает сомнение, поскольку только во Франции за один вечер она проиграла более 5 тысяч евро).
В отношении проблемы пищевого поведения пациентка сообщает, что с осени 2007 г. стала отмечать учащение периодов поглощения необычно большого количества пищи. Эти эпизоды чаще развивались после выраженных и тяжелых конфликтов. С января 2008 г. эпизоды заметно участились, приобрели регулярность (с весны 2008 г. – практически каждый день). Стала вызывать рвоту (после совета подруги) с двумя целями: облегчить общее самочувствие после приема громадного количества разнообразной пищи и с целью предотвращения нарастания веса. Последние полгода стали появляться и нарастать эпизоды, состоящие из нескольких частей, с 2-3 рвотами. В межэпизодный период испытывала желание есть, которое реализовывалось либо при развитии конфликта (в состоянии эмоционального напряжения), либо при воздействии специфического «раздражителя» - в виде тех продуктов, которые любила. Борьба мотивов, которая существовала в межэпизодном периоде, исчезала сразу, как только начинала принимать пищу; влечение становилось неконтролируемым, останавливалась только тогда, когда съедала все, или при физической невозможности продолжать прием пищи. Приступы чаще развивались вечером. За последние 8 месяцев поправилась на 12 кг.
Последние полгода заметно участилось употребление алкоголя. Заметила, что алкогольное опьянение несколько изменилось: «раньше сколько бы ни выпила, понимала, что пьяна, и контролировала свое поведение, а теперь эта способность исчезла».
Последние полтора месяца интенсивность всех описанных проблем заметно возросла, что и привело к обращению в наш Центр за помощью.
Во время обследования объективные сведения собраны от мужа, который неохотно пришел на встречу к врачу. Не считает проблемы пациентки серьезными – «с жиру бесится, от нечего делать». Сообщил, что «давно оставил бы ее и забыл о ней, если бы не дети, которых любит». По словам мужа, «придумал легенду о гомосексуальности, чтобы она от него отстала, но даже это не помогло». Характеризует ее как «взбалмошную, истеричную, капризную, давящую». Отмечает, что она «неуспешна во всех начинаниях – как мать, жена, предприниматель». Не заинтересован в работе с семейным психотерапевтом.
Мать прибыла на беседу после нескольких приглашений, неохотно. Проблему видит в психологическом состоянии дочери, в особенностях ее характера (максимализм, категоричность, непластичность, затруднения в самоутверждении и самореализации), о ситуации с неконтролируемыми приемом пищи и азартной игрой ничего не знает. Сообщает о том, что на протяжении последних лет является для дочери «объектом для вымещения старых обид», однако «терпит это, так как если она устранится, как это сделали отец, брат и муж, то дочь просто останется в полной изоляции». Считает важнейшей причиной происходящего семейные проблемы пациентки – «она всегда мечтала о возвышенном, романтичном союзе, а мужу нужен дом как место, где он может просто отдохнуть после активно прожитого дня, ее порывы к романтике его раздражают». Формально согласна на работу с семейным психотерапевтом, однако к возможным результатам такой работы относится скептически.
Соматический статус. Гиперстенического телосложения, несколько повышенного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета. Периферические лимфоузлы не увеличены. Сердечные тоны – ясные, ритмичные. В легких при аускультации – везикулярное дыхание. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, безболезненна при пальпации. Край гладкий. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицателен с 2-х сторон.
Неврологический статус. В классической и сенсибилизированной пробе Ромберга устойчива. Пальце-носовую пробу выполняет точно. Тремора нет. Сухожильные рефлексы живые, симметричны. Патологических рефлексов и нарушений чувствительности нет.
Психический статус. Сознание ясное, правильно ориентирована во всех видах. На беседы приходит охотно, вовремя. Сидит в позе, демонстрирующей некоторое пренебрежение; напряжена, на вопросы отвечает с латентной паузой, при этом сохраняется ощущение некоторого удивления происходящим. Иногда, при обсуждении особо значимых тем, «забывает» о выбранной модели поведения, становится более открытой, смотрит в глаза собеседника, проявляет живые эмоции. Большую часть времени беседы скованна, на лице – застывшее индифферентное выражение. Речь ускорена по темпу, голос эмоционален, хорошо модулирован. Словарный запас хороший.
Жалобы предъявляет на невозможность самостоятельно справиться с влечением к еде и азартным играм. В отношении еды поясняет, что почти каждый день возникает мощное, малоподвластное воле, стремление съесть большое количество пищи. Обычно это влечение активизируется после конфликтов или при виде любимой еды. Начав есть, уже не может остановиться. Испытывает в процессе еды состояние комфорта и удовлетворения, борьбы мотивов, как и попыток остановить прием пищи, практически нет. Принимает пищу до появления физического дискомфорта («хотела бы продолжать еду, но физически не могу»), и тогда вызывает рвоту, приносящую облегчение. Рвота также служит действием, снимающим «страх того, что съеденная пища останется в организме в виде жира». После рвоты может продолжать прием пищи, снова до максимально возможного объема. На протяжении одного эпизода вызывает рвоту до 2-3 раз. После окончания эпизода сожалеет по поводу произошедшего, иногда испытывает чувство вины.
В отношении азартной игры поясняет, что «стремление заработать легкие деньги уже давно не имеет первостепенного значения». В зале казино «появляется возможность отвлечься от тягостных переживаний, обо всем забыть», «во время игры не хочется есть». Желание играть возникает после эмоционально напряженных событий и при появлении свободных денег. Во время игры испытывает ощущение эмоционального подъема, приятное напряжение, собранность, общую мобилизацию. Между тем, стала отмечать, что в последние месяцы игра уже не так полно, как раньше, позволяет отвлечься от проблем, продолжает размышлять о них, даже делая ставки. Отмечает исчезновение контроля над игрой – проиграв взятую с собой сумму, едет за деньгами, «которые точно трогать нельзя; потом приходится просить их у мужа, что осложняет и без того натянутые отношения».
Считает основной целью обращения стремление «разобраться, что с ней происходит». Более значимой проблемой считает неконтролируемый прием пищи, поскольку «набрала за последнее время много килограммов, и это может негативно сказаться на устройстве ее личной жизни». В январе 2008 г. «окончательно поняла, что не создаст такой семьи, как мечтала, с бывшим мужем, и собирается найти другого человека, начать новую жизнь, а для этого надо выглядеть хорошо». Интересуется возможностью «раз и навсегда решить вопрос с едой». Несмотря на продолжающееся следствие по уголовному делу, этой темой почти не интересуется – «не удалось решить вопрос на досудебном этапе – ну так тому и быть…».
Предполагает, что все происходящее с ней – проявление душевного расстройства, вызванного стрессорными событиями последних лет. Настроена на лечение, но его приоритетом видит «быстрое, за пару недель, снижение веса».
Заключение психолога (канд.психол.наук, доцент О.К.Труфанова, 23.8.08). Испытуемая предъявляет жалобы на игровую зависимость, булимию. Физическое самочувствие оценивает как «прекрасное – хороший сон, аппетит». Связывает свои проблемы с расставанием с мужем; в браке трое детей. Отмечает рассеянность – хуже стала водить машину. Проблемы с мужем не раскрывает, ограничивается намеками и ссылками на «проблемы». Результатами тестирования не интересуется. Память и активное внимание без признаков отклонения от хорошей нормы. Мыслительные операции сохранены; уровень обобщений высокий.
Личностные особенности (MMPI). Размах профиля – за пределами нормы. Код профиля: 4"287'-2:20:11. Стремление подчеркнуть особенности своего характера и наличие проблем. Преобладание мотивации достижения успеха. Поведение мотивировано внутренней убежденностью и собственным видением проблемы. Стремление дать ситуации свое собственное объяснение, не всегда совпадающее с общепринятым. Недостаток гибкости и готовности идти на компромиссы. В актуальном состоянии – сниженный фон настроения, недостаток активности и жизненного оптимизма. Стремление к доминированию, настойчивость со склонностью к риску. Независимость суждений. Амбициозность. Высокое противодействие внешнему давлению. Недостаток эмоциональной зрелости; стремление идти на поводу сиюминутных побуждений (высокая 4 шкала), пренебрежение к общепринятым нормам и правилам. Импульсивность, спонтанность в поступках; недостаточный интеллектуальный контроль над эмоциями. Внутренний конфликт (2-4 шкалы) – противоречивое сочетание, что является основанием для дезадаптации (алкоголизация, наркотизация и т.п.).
Результаты дополнительных исследований.
Консультации специалистов :
А.Я.Перехов: Меня интересует Ваше мнение в отношении аффективных колебаний. У пациентки имеются аффективные колебания, или расстройства, возможно субсиндромальные?- На мой взгляд, клинически отчетливой депрессии как синдрома не сформировалось, это были больше эмоциональные колебания, и в целом преобладал дистимический фон настроения, сниженный, но не достигающий уровня депрессии.- Это психологическое состояние, как реакция на что-то?- Признаков эндогенности я не вижу, зато заметны четкие признаки Ясперса: все зависело от конфликта, от происходящего, переживания отражали суть конфликта. - В период жизни с 17 до19 лет какая аффективная составляющая была у неё? Она не говорила, что это был какой-то подъем, самый лучший период её жизни?- Да, это был один из самых хороших периодов её жизни, период, когда она считала себя свободной, испытывала прилив сил и энергии. Она говорит, что это хороший период, потому что реализовывались многие её планы, она открывала для себя новое.- Как она объясняет легкость ухода от наркотиков и алкоголя?- Она объясняет это тем, что в её жизни появилась цель, которая всегда была значимой: яркая, сильная любовь с перспективами создать семью.- В заключении психолога отражен акцент профиля MMPI на четвертую и вторую шкалу. Как это интерпретировать?- Наверно, нам стоит услышать мнение психолога на эту тему.
Психолог И.В.Баранова: На первый взгляд, профиль СМИЛ с доминирующей 4-й шкалой свидетельствует, как минимум, об акцентуации аффективно-возбудимого типа; при этом высота подъема довольно высока, что не исключает и более выраженной дезадаптации (психопатический тип реагирования с доминированием слабо- и совсем контролируемых импульсивных действий). Однако следующий за пиком по 4-й шкале подъем трех шкал (2, 8 и 7) обнаруживают прямо противоположные тенденции (пессимистичность, замкнутость, тревожность, заниженную самооценку). Налицо выраженная противоречивость личностных радикалов и указание, в первую очередь, на неустойчивость психологических защит, нестабильность ядра личности. Хочу пояснить, что я работала с пациенткой в режиме психологической коррекции на протяжении 5 последних лет. -Что Вы можете добавить в связи с этим?- К психотерапевту она обратилась по рекомендации своего лечащего врача (врач женской консультации), однако все эти пять лет она вела себя психотерапевтически нестабильно - то исчезала, то возвращалась. Стойкий рабочий альянс формировался с трудом и оставался крайне неустойчивым. Несколько раз к психотерапевтическим встречам приглашался и супруг пациентки с целью попыток семейной терапии, однако также без особого эффекта – как правило, работа после таких встреч на какое-то время прерывалась, с тем, чтобы вновь возобновиться индивидуально и всякий раз спонтанно. Так, летом 2006 г. пациентка в очередной раз неожиданно прекратила работу со мной, хотя по наблюдениям её состояние было далеко не стабильным (чего мы всякий раз стремились достичь). Только спустя два года она на очередном сеансе призналась, что пережила тогда подозрение о «заговоре» за её спиной между её мужем и терапевтом.
Основной целью коррекции было укрепление и стабилизация самооценки пациентки, а также установление причинно-следственных связей между содержанием её жизненных целей и достигаемых результатов (в соответствии с принципом реальности). Это был основной вектор: бóльшая целостность образа «Я», относительно бóльшая автономия, критичность самооценки. В целом, по итогам пятилетней, набегами, работы, с моей точки зрения можно отметить относительно положительную динамику в интернальности пациентки, т.е. принятие бóльшей ответственности за то, что с ней происходит. В настоящее время пациентка выражает мысли о том, что ей надо брать всю ситуацию в собственные руки, попытаться устроить собственную жизнь. Насколько эта мотивация будет устойчива, я прогнозировать не могу. В июле 2008 года, после признания пациентки в неконтролируемой игре и булимии, я стала инициатором обращения её в Центр.
В.А.Солдаткин: Я тоже хочу отметить, что в последнее время пациентка говорит о положительной психологической динамике. Больше ясности в понимании происходящего, более верная оценка - это её слова. Это разительно сочетается с нарастанием и углублением двух мощных проблем – булимии и патологического гемблинга. У меня сложилось впечатление, что когнитивное, сознательное понимание необходимости этой автономии сочетается с невозможностью её обеспечения, что и вызвало эти проблемы.
А.О.Бухановский: Какие задачи психокоррекции Вы ставили, и какими методами пользовались? И.В.Баранова: Восстановление большей адекватности самооценки и выработка паттернов осознанного контролируемого поведения, выстраивание более реалистичных отношений с близкими. Методы: преимущественно аналитически ориентированные – конфронтации, интерпретации, интерпретации переноса, толкования сновидений. – Обсуждение конфликтов, их генеза проводилось?- Да.
А.О.Бухановский - Здравствуйте! У нас сегодня финальное совещание, итоговое обсуждение проблем, с которыми Вы обратились. Назовите, пожалуйста, три главных признака, которые больше всего мешают Вам в жизни? - Я много ем, из-за этого я полнею; проигрываю деньги; третье, я даже не знаю.- То есть, Вы можете выделить только два основных признака? – Да. - Вы говорите, что «много едите и полнеете», Вас волнует только полнота в результате объедания?- Да, я понимаю, что в результате, в будущем, я буду из-за этого иметь проблемы со здоровьем. Но из-за молодости пока я этого не ощущаю, поэтому пока только волнует полнота.- Вас волнует только полнота и перспективное состояние здоровья. Сам процесс переедания Вас никак не волнует? – Это неприятное состояние, то есть, если я переела, мне не хочется ни с кем общаться, мне не хочется ехать на тренировку, мне неудобно что-либо делать, кроме как лежать на диване.- Это происходит в процессе еды?- Да.- А больше Вас здесь ничто не беспокоит?- Нет, наверное.- Если это Вас волнует и беспокоит, почему Вы не прекратите кушать, или не будете кушать, как Вы хотели? Ведь каждый человек творец своего поведения, режиссер, сценарист, исполнитель. Почему Вы не кушаете столько, сколько Вам кажется правильным? – Не знаю. Даже когда я ем, мне это нравиться и мне хочется еще и еще. - Просто нравится, или перестаете руководить своим поведением?- Я перестаю руководить своим поведением. – А то, что Вы перестали руководить своим поведением, и поведение диктуют Ваши желания, влечения, диктует нечто, с чем Вы не можете справиться, что вы становитесь «марионеткой»? – Да.- Вы поставили это на последнее место. Ведь, наверное, основа именно это?- Пока Вы так не поставили вопрос, я об этом не задумывалась. – А в играх, которые Вас беспокоят, Вас волнует только материальный проигрыш?- Меня больше волнует то, что я потеряла контроль над собой. Когда играешь, происходит поединок между мной и казино, и то, что ты проигрываешь, ты позволяешь им себя одурачить. – Когда Вы идете в казино, Вы понимаете, что это бизнес, который живет по своим законам, и Вы должны проиграть, особенно при частом, длительном посещении? Бизнес никак не может проиграть, здесь нет никакого соревнования, он всегда должен остаться в выигрыше. Вы обречены на поражения, Вы об этом думали? – Думала. - Почему Вы не прекратили посещать казино?- Потому, что изначально, когда я еще не попала в эту зависимость, я ходила туда проводить время с расчетом потратить там определенную сумму денег. И каждый раз, приходя туда, даже сейчас, я планирую потратить определенную сумму денег, - я готова заплатить как за ужин в ресторане или за еще что-нибудь. Раздражает меня, когда я начинаю тратить больше.- Вы же всегда тратите больше. Вы теряете контроль за количеством трат, правильно?- Да.- У нас так и называется симптом- потеря количественного контроля, это признак болезненного расстройства. Что Вам мешает не заходить в казино? Вы знаете, что каждый раз, когда Вы заходите, это не просто времяпрепровождение, это всегда проигрыш; что Вы не сможете внутри казино удержаться от того, чтобы не начать играть, а начав, Вы не сможете контролировать количество проигранных денег и соответственно Вы их все оставите в казино.- Возможно, дело в том, что когда-то было время, когда я не теряла контроля, и сейчас каждый раз, когда я захожу, я надеюсь, что я смогу себя контролировать.- Скажите пожалуйста, перед тем как Вы идете в казино, как Вы принимаете решение?- По-разному, иногда хочется пойти отыграться. Иногда бывает время, например, когда я уже не могу пойти на тренировку по каким-либо причинам и есть с собой свободная сумма денег, я понимаю, что их я могу потратить.- Какие еще есть условия, поводы, чтобы Вы могли пойти в казино?- Наверное, больше никаких. – Скажите, а неприятности как-то провоцируют Вас?- Раньше да, сейчас нет. – Чем-то различаются ситуации, когда Вы идете отыгрываться в казино, или когда Вы располагаете свободным временем и хотите обеспечить свое времяпрепровождение?- Да, когда я иду провести время, я беру определенную сумму денег, не беру кредитные карты, снимаю золото. Я понимаю, что когда я начну проигрывать, мною может овладеть состояние, когда я тупо сниму что-либо с себя и поеду заложу, продолжу играть. Чаще всего в таком случае, если я проиграла, я не расстраиваюсь, не злюсь, не раздражаюсь.- Когда Вы больше проигрываете, когда играете несколько дней подряд, или когда один день?- Когда я перед этим выигрывала. То есть, это не зависит от того, сколько дней я играю. Бывали случаи, когда я ежедневно в течение двух недель, приезжая играть в казино на 15 минут, выигрывала, но потом начинаешь терять контроль и можешь за раз все проиграть. – Были такие случаи, когда Вы приезжали на 15 минут, выигрывали и сразу уезжали?- Да, это когда была ответственность перед другим человеком, тогда я не могла не прекратить игру и не выйти. Когда я выиграла, у меня еще оставалось время, но я боялась продолжать. Мне нравилось, что я выигрываю.- Сколько раз такое случалось за последний год?- Это было в июне этого года.- А перед этим когда? - Такого больше не было. – В какое время суток Вы чаще ходите в казино?- Раньше, когда я была не занята, ходила днем. Сейчас, когда я работаю, я хожу вечером. – А дети с кем остаются?- Когда детей оставляю с няней, тогда я могу запланировано поехать, и если мне повезет, то я могу там задержаться допоздна.- А было так, что Вы детей оставляли одних, без присмотра?- Нет, такого не было.- Скажите пожалуйста, что у Вас происходит со спиртным? Вы как проблему это не назвали, Вас это не волнует?- Нет.- Вы употребляете спиртное?- Да.- Как часто?- По-разному, но в последнее время у меня период, я не хочу пить. За последние 3-4 месяца выпивала, когда ездила к друзьям в Санкт-Петербург.- А во время игры Вы выпиваете?- Нет, я не пью когда играю.- А бывают периоды, когда Вы воздерживаетесь от игры? Когда Вы несколько месяцев не ходили в казино?- Да.- В этот период выпивка учащается?- Мне кажется, от этого она не зависит. Такое было только однократно.- Перед тем, как зайти в казино или сесть за стол, где будет выпивка, Вы с собой боретесь?- Нет.- Что Вы пьете? – Я совсем не пью водку, недавно начала пить пиво, предпочитаю шампанское.- Сколько Вы максимально можете выпить за вечер?- Сейчас я мало пью. Года полтора назад могла выпить 1,5 литра шампанского.- На следующий день все ли помните, что происходило накануне?- Последнее время, последний год, много стала забывать из того, что со мной происходило накануне, хотя выпивать я стала намного меньше.- Если Вы выпили слишком много шампанского, рвота бывает?- Сейчас нет. Мой организм этого не требует, единственное, я могу сама вызывать рвоту.- А в прошлом?- Была, но очень редко.- Когда возникли игровые проблемы, реакция на алкоголь изменилась? – За последние 8-9 месяцев я не могу «напиться», почувствовать легкость, расслабиться. У меня сейчас нет желания пить, я не получаю того, чего хочу. Даже в процессе игры мне становится скучно. Я понимаю, что это глупо. Я проигрываю деньги и при этом не получаю даже удовольствия.- Когда Вы играете несколько дней, у Вас периоды переедания уменьшаются, усиливаются?- Не связанно. - Можно ли сказать, что периоды переедания и игры чередуются по времени?- Если я проиграю и, приехав домой, сразу не лягу спать, то наемся, а если выиграю, то тогда, скорее всего, поеду в ресторан, проводить время и там я не объемся.- Какие у Вас обязанности, связанные с детьми?- Я покупаю продукты, стираю, глажу, отвожу детей в сад, школу.- Сколько времени Вы с детьми проводите? – Последнее время я работаю. Когда я не работала, проводила с ними утреннюю часть времени до своего «свободного» времени. - С чем связанно, что дети находятся с няней, а Вы развлекаетесь?- Если я буду проводить то время, когда мне не хочется с ними проводить, мне кажется, что для них это будет хуже. Я быстро с ними начинаю раздражаться, лучше пусть с ними занимается спокойная няня, а мама с ними съездит в парк.- За последние 1,5-2 года Вы по характеру изменились?- Мне кажется, изменилась в лучшую сторону. Я стала спокойнее, терпеливее, стала лучше разбираться в людях. Я стала больше времени отдавать детям. - Ответственность?- Сложно ответить.- Лживость?- Что касается казино, то я могу любую информацию представить так, как мне удобно. Детям я говорю, что я еду гулять. Муж мне не задает вопросы.- В последнее время Вы стали общительнее?- Да, мне легче общаться с людьми. Раньше мне это было трудно. – Круг интересов у Вас расширился или сузился?- Скорее всего, расширился, так как я стала работать.
А.Я. Перехов. Как Вы оцениваете свое настроение? Вы довольны им?- В последнее время, последние 8- 9 месяцев, несмотря на сложности, у меня лучше настроение. Я чаще чувствую себя счастливой. -Получается так, что на фоне хорошего настроения улучшился характер, стала работать, стала лучше относиться к детям, и именно в это время появились проблемы с игрой и едой?- Да. Иногда меня поражает, вплоть до того, что у меня очень неудачный день, я ничего не продала, поругалась с мамой или с мужем, проиграла какую-то сумму денег, но при этом я еду и ощущаю себя хорошо. Меня радует любимая песня, я могу обратить внимание на красивый закат, уделять время детям. Такие вещи меня поражают: как я могу в тяжелой ситуации испытывать радость. Но так же меня поражает то, что на фоне хорошего ровного настроения, какая-то мелочь может в долю секунды меня вывести настолько, что я могу даже кинуться на человека. - Вы стали раздражительнее? – Я стала менее контролируема. Я стала делать вещи, о которых я потом жалею.- Каков Ваш характер? Опишите своими словами.- Я склонна к колебаниям настроения, я склонна к большой импульсивности. Я общительная. Раньше я была застенчивая, у меня в детстве был комплекс полноты. – Бывали у Вас периоды, когда Ваше настроение на длительный период становилось плохим, до такой степени, что Вы ощущали себя неудачницей, думали, что у Вас ничего не получится, появлялись мысли, что жить не стоит?- Да. Это было и в школе в 13 лет, когда я сильно прибавила в весе. Я жила в постоянной подавленности.- В возрасте 17-19 лет у Вас был период, когда Вы работали и учились?- Да, я работала на двух работах. - И со всем справлялась?- Да. -Это был период какого-то подъема?- Да.- Было такое, что не уставала, меньше спала?- Да. -Это был период подъема?- Да.- Это было хорошее время?- Да. -В последнее время это похожее состояние?- В чем-то да.
А.О.Бухановский: Скажите, пожалуйста, в период 17-19 лет был у Вас период необычного подъема или другой образ жизни, который Вам нравился? -Я вышла из-под постоянного контроля матери, стала самостоятельной, могла принимать решения, работала и зарабатывала деньги. - Сколько Вы спали в этот период?- 4 часов хватало, чтобы я могла выспаться. Днем я не спала, так как чувствую себя после этого плохо. – Вы мало спали каждую ночь? – Конечно, нет. - Были у Вас непредвиденные, крупные траты денег? -Денег было не очень много, тратила на косметику, вещи. – Не нарушался ли менструальный цикл? -У меня всегда был длинный период, по 2 месяца; в том возрасте он оставался таким же.
В.А.Солдаткин: Вы начали худеть в этом периоде или раньше? – Я похудела в конце школы, начала нравиться себе и окружающим. А когда я поступила в университет и стала свободнее от родителей, тогда и начался период моего хорошего настроения: все получалось, я с удовольствием встречала каждый новый день, мне было интересно, что он принесет.
В.В. Мадорский: Скажите пожалуйста, с Вашей точки зрения, что должен сделать психотерапевт, чтобы помочь Вам? –Ничего… Наверное, продолжать в том же духе. Я не знаю. - Правильно я понимаю, что первое, что должен сделать психотерапевт, это разъяснить, чем в этой ситуации может быть полезна психотерапия? - Да.
Врач-докладчик. При анализе феномена расстройства, приведшего пациентку к обращению за помощью, отчетливо выделяется появление новых дезадаптирующих малоподвластных воле потребностей – в азартной игре и приеме пищи, заметно превышающем физиологические потребности. Реализация обеих этих потребностей сопровождается заметным и значимым для пациентки комфортом; вне реализации она испытывает существенный душевный дискомфорт. Иными словами, реализация этих влечений служит средством аннигиляции, устранения негативных переживаний, эмоций, способом «экранирования».
На мой взгляд, уровень влечения к азартной игре и приему пищи может быть охарактеризован следующим образом: во внеэпизодном периоде сохраняется навязчивое влечение, которое после появления провоцирующих факторов (в частности, психогенных) сменяется компульсивным, что и приводит к развитию эпизода неконтролируемого приема пищи или азартной игры. Патологическое влечение в этих двух уровнях в сочетании с психическим комфортом при реализации и дискомфортом вне ее, составляют синдром психофизической зависимости.
Обращает на себя внимание заметный рост толерантности: в ситуации с азартной игрой он проявляется нарастанием частоты и экспозиции игры, расширением «игрового репертуара». Пациентка отметила, что игра более не приносит ей такого глубокого, как раньше, устранения дискомфорта, ее психоэмоциональный эффект несколько поблек. Без сомнения, можно говорить об исчезновении количественного контроля. Все эти проявления близки известному в наркологии синдрому измененной реактивности. Компоненты этого синдрома заметны и в ситуации с приемом пищи: неконтролируемый прием участился до ежедневного, эпизоды стали включать несколько актов рвоты без ослабления компульсивного влечения.
Единение синдрома психофизической зависимости и синдрома измененной реактивности позволяют говорить о формировании у больной комплексной зависимости – сочетания тех расстройств, которые в МКБ-10 обозначены как таксоны различных рубрик: патологическое влечение к азартным играм (F 63.0) и булимия (F50.2).
Заметно клинико-феноменологическое сходство обоих расстройств: оно проявляется как в структуре самого психопатологического синдрома, так и в динамических характеристиках развития. Проводя структурно-динамический анализ развития расстройства, необходимо отметить следующие факторы предиспозиции.
1) Наследственность больной отягощена по материнской линии алкоголизмом, по линии отца - психическим расстройством. Эти факты обращают на себя внимание, поскольку известна высокая частота развития зависимости у родственников больных алкоголизмом.
2. Беременность протекала с патологией, однако в дальнейшем это явного клинического значения не имело (в детстве не отмечалось признаков невропатии, на выполненном МРТ головного мозга – полная структурная норма).
3. Преморбидная личность видится мне как сплав неустойчивых, истероидных и циклоидных черт. Эта противоречивая личность формировалась в условиях явно дисгармоничного воспитания; сложные отношения с матерью создали выраженный интраперсональный конфликт, который, без сомнения, является значимым в дальнейшем выборе жизненного пути; в этой сфере явно предстоит большая работа психолога и психотерапевта.
4. Наследственность пациентки отягощена конституциональным ожирением; в семье, по ее словам, «всегда был культ еды». Пациентка с детства отождествляет праздник с возможностью много есть; еда являлась и способом психологической защиты от неприятностей. Все это обеспечивало преморбидную «базу» для будущего развития булимии.
5. Позднее и «трудное» становление менструального цикла пациентки выявляет особенности гипоталямо-гипофизарной области (что коррелирует с наследственной отягощенностью конституциональным ожирением и повышенным весом уже с детства). Полагаю, что это один из факторов предиспозиции к сформированному расстройству.
Все указанные факторы, на мой взгляд, являются факторами неспецифической предиспозиции к расстройству. Оно «вышло на поверхность», стало клинически заметным тогда, когда у пациентки возник значимый конфликт в важнейшей для нее сфере - создания собственной надежной семьи. При том, что во всех других сферах (взаимоотношения с родителями, отсутствие подруг, неудачная карьера) успехов также не было (а мотивация достижения успеха велика, как отметил психолог), пациентка оказалась практически лишенной «ресурсных зон». По Ю.А. Александровскому, можно говорить об истончении «барьера психической адаптации».
В «длиннике» развития расстройства отчетливо выделяется период, который можно обозначить как инициальный. Он проявлялся постепенным учащение эпизодов азартной игры и приема избыточного количества пищи, обнаружением пациенткой заметного психоэмоционального эффекта обоих действий. С января 2008 года расстройство вышло на качественно иной уровень с появлением психофизической зависимости и формированием синдрома измененной реактивности, что позволяет говорить об этапе развернутой клинической картины.
Таким образом, пациентка страдает болезнью зависимого поведения. Учитывая параллелизм в развитии, схожесть структурно-динамических характеристик расстройств, можно говорить о патогенетическом родстве двух форм зависимости, выявленных у пациентки. Нозологический диагноз сформулирован как «болезнь зависимого поведения, комплексный вариант (патологическое влечение к азартным играм, булимия)». На мой взгляд, предположение об аффективном расстройстве (и симптоматическом характере зависимости), которое возникало на этапах диагностики, на сегодня необоснованно и недоказуемо. Однако, учитывая особенности личности пациентки, известную коморбидность болезни зависимого поведения и аффективных расстройств, больная нуждается в катамнестическом наблюдении для полного решения вопроса.
Без сомнения, пациентка нуждается в помощи. Эффекта можно ожидать только от комплексной терапии, которая будет включать семейную и индивидуальную психотерапию, и биологически ориентированную помощь. Психотерапию будут проводить входящие в бригаду психотерапевты. Как врач-психиатр, я планирую проводить лекарственную терапию, которая будет включать следующие направления:
1) комплексную патогенетическую терапию по Г.Н. Крыжановскому (малые дозы бутирофенонов, бензодиазепинов и солей лития – хочу отметить, при анализе уровня лития в крови пациентки выявлено его минимальное содержание – менее 0,2 мэкв\л);
2) серотонинергические антидепрессанты (с патогенетической целью: у пациентки заметно снижен уровень свободного серотонина);
3) нормотимический эффект солей лития планирую усилить антиконвульсантами (малые дозы клоназепама), учитывая выявленные на ЭЭГ фокусы гиперактивности (что в очередной раз доказывает правомочность концепции Г.Н. Крыжановского о патологических интеграциях нервной системы).
Полагаю, что легкой и быстрой клинической динамики не будет. Однако, при слаженной работе бригады, в которую будут входить психиатр, психолог и психотерапевт, заметного и устойчивого результата добиться реально.
А.О.Бухановский: В чем Вы видите проявления неустойчивости? – В ведущем характере гедонической мотивации, которая являлась основной как в детстве, так и в пубертате, постпубертатном периоде; в том «безволии», о котором писал А.Е. Личко, в некотором инфантилизме, незрелости.
А.Я Перехов: Вы планируете применение малых доз карбоната лития? – Начну подбор доз с 450 мг в сутки, но рассчитываю дойти до доз, при которых концентрация лития крови будет 0,6-0,8 мэкв\л. – Нормотимическую функцию будет выполнять только карбонат лития? - Я предполагаю, что мне придется выйти на два нормотимика, их сочетание – вероятно, литий и фенлипсин. Однако, сразу такую комбинацию не планирую, она рискована. В структуре КПТ я планирую феназепам заменить на клоназепам. Я сознательно делаю акцент на антиконвульсивную терапию, потому что не планирую добиваться седации и явного транквилизирующего эффекта. Это будет противоречить психотерапевтическому направлению, и едва ли приемлемо для пациентки.
А.О.Бухановский: Меня смущает клоназепам в терапии.- Клоназепам я планирую назначать в малых дозах. Суточная доза вряд ли будет достигать 0,5-1 мг, однако его придется использовать для снижения уровня компульсивного влечения как минимум 2-3 месяца.
Мнения участников консилиума.
А.Я.Перехов: Каждое клиническое наблюдение, каждый консилиум убеждает нас в том, что кажущаяся совершенно ясной ситуация при длительном, подробном рассмотрении начинает вызывать вопросы. На мой взгляд, для того и существуют клинические разборы, консилиумы. В этом их польза, которая, к сожалению, в клинической практике в современной психиатрии все чаще забывается. Есть опасность, что клинические конференции скоро станут таким же раритетом, как и патологоанатомические параллели.
В анамнезе жизни пациентки обращает на себя внимание то, что это разный человек в разные промежутки времени. Её аффективные проблемы, как мне кажется, достигают клинической степени выраженности, и даже очерченного расстройства. Те колебания настроения, которые у неё есть, входят в структуру циклоидной личности (характера). По А.Е.Личко - это выраженная циклоидная акцентуация, но не психопатия. Есть психологическая точка зрения, которая говорит, что изменения настроения у таких личностей связаны с внешними событиями. Есть биологическая точка зрения, которой придерживаются клинически настроенные психиатры, что это не до конца оформленное или не доказанное в клиническом плане такое аффективное расстройство, как циклотимия. Если эмоциональные состояния не достигают синдромальной завершенности, то часто говорят об инициальном периоде аффективного расстройства в виде аффективных колебаний. В данном случае, в раннем пубертате есть признаки расстройства настроения, которые тогда могли быть полностью объяснены пубертатными реакциями. Но с 17 лет, в течении 1,5 лет у пациентки имела место атипичная, невыраженная гипомания в рамках циклотимии - ни в коем случае не аффективного заболевания в классическом варианте биполярного расстройства. Её проявления связаны с промискуитетным поведением, с беспорядочным использованием наркотиков, ощущением бесшабашности, огромного количества энергии и т.п. Объяснения, что это была чрезмерная реакция эмансипации в рамках «долгожданной свободы» не выдерживают никакой критики: остается в родном городе, продолжает жить с матерью, нет утрированных хобби и т.д. Занятие проституцией контролируемое, с явным положительным эмоциональным отношением, причем трудно понять, что является основной мотивацией – риск, авантюризм, доказательство своей сексуальной привлекательности или меркантилизм. Удивительно, как легко все изменяется: глубокая любовь к мужу, отказ от наркотиков, проявление материнского инстинкта, вообще изменение образа жизни. Мне представляется, что после четкой гипоманиакальной фазы возникает период относительно ровного эмоционального состояния. Мы должны сравнивать пережитое состояние с нынешним и ориентироваться на описание всей жизни и настроения, в частности, самой пациенткой. Она описывает его достаточно ярко: это странное состояние напоминает то, что было с ней раньше, но она стала более взрослой, и теперь «этим» не занимается, и вместо того беспорядочного, детского поведения имеет место поведение, которое связано с болезненными проявлениями. Я предполагаю, что она и сейчас, возможно, находится в гипоманиакальном состоянии. В ее жизни имели место и субдепрессии, именно с этим связаны особенности ее жизни, взаимоотношений с мужем, проблемы. Нельзя забывать, что у лиц с таким характером эмоциональной патологии часто наблюдаются элементы смешанных фаз.
Что касается диагноза, то у пациентки имеется болезнь зависимости, стадия её невыраженная, скорее всего первая, начальная. Тут возникает сложный методологический вопрос, который связан с симптоматическими формами зависимого поведения. Есть некоторые формы, при которых пьянство или употребление наркотиков обусловлено аффективной фазой. Уходит аффективная фаза, и расстройство исчезает. Мы говорим в этом случае, что это симптоматическая форма, даже не называя его отдельным заболеванием. Но есть другие варианты: в период аффективных составляющих появляются проблемы с зависимостью, и через какое-то время эти проблемы уже без всяких аффективных составляющих начинают доминировать. Мне представляется, что у этой пациентки случай именно такой. Т.е. у неё проблемы с зависимостью, и когда она выйдет из гипомании и не войдет в субдепрессию, все равно эти проблемы у неё останутся, они могут лишь уменьшиться. И если не решить эти проблемы, то они могут присутствовать без всяких аффективных расстройств. Поэтому необходимо ставить два, а точнее три диагноза: гемблинг, булимия, циклотимия (текущее аффективное расстройство, атипичный гипоманиакальный синдром). Очень интересно, что у пациентки не возникает самого распространенного варианта зависимости – химической зависимости от алкоголя и наркотиков, что в очередной раз убеждает нас, что в основе любой зависимости находится генетическая предрасположенность.
С выбранной стратегией лечения я согласен. В терапии я предполагаю, что удельный вес нормотимиков должен быть высоким, причем я бы сразу ориентировался на сочетание лития с антиконвульсантом-нормотимиком, например, депакином, учитывая его дополнительный «антикиндлинговый» эффект. Предлагаю быть осторожным с применением антидепрессантов, учитывая опасность усиления эмоциональных фаз. В плане психотерапии нужно четко поставить клинические цели, акцентировать внимание на борьбу с теми синдромами и симптомами, которые её беспокоят. Это аффективный фон и болезнь зависимости. На начальном этапе должна проводиться психотерапия врачом-психотерапевтом с целью именно коррекции психопатологических симптомов и синдромов, т.е. не заниматься сразу «аутистически-психологической» психотерапией в понимании М.Е.Бурно. Только потом надо поднимать вопросы о взаимоотношениях с близкими ей людьми. Я считаю, что это случай относительно благоприятный, здесь можно добиться качественной ремиссии в отношении собственно зависимого поведения (как игрового, так и пищевого), но вероятность аффективных постоянных колебаний велика, и без постоянного профилактического лечения они могут диктовать поведение и стиль жизни.
А.О.Бухановский: Я хотел бы узнать мнение участников консилиума о том, какова личность пациентки.
В.В.Мадорский, врач-психотерапевт: Основываясь на психоаналитической классификации Отто-Кембрига, в данном случае мы имеем дела с пограничной личностью. Об этом говорит выявление синдрома диффузной идентичности с потерей границ, как внутри себя, так и вовне. Внутриличностно это проявляется неспособностью себя контролировать, в сфере объектных отношений – в том, что для неё сверхважно мнение других людей о себе и переживанием того, кто её принимает, а кто не принимает. Во-вторых, базисным отличием пограничной личности от невротической является преобладание защиты расщеплением.
В.А.Солдаткин: На мой взгляд, личность противоречивая, она не выходит за рамки акцентуации, хотя и достаточно яркой. Мне видится, что личность включает в себя несколько ведущих радикалов, которые в моем понимании выглядят следующим образом: довольно заметный истероидный радикал (сензитивная истероидность, проявляющаяся эгоизмом, эгоцентризмом, эксцентризмом – этот радикал заметен в ее действиях и во внешнем облике). Второй радикал, который на мой взгляд значим, - циклоидность. И третий - неустойчивость, которая проявляется в гедонических мотивациях и стремлениях, в невозможности доведения планов до конца. Именно этот радикал привел к краху, не успешности во всех сферах.
А.Я.Перехов: На мой взгляд, имеет место эмоционально-неустойчивая акцентуация характера, импульсивный вариант с определенным демонстративным компонентом.
И.В.Баранова, психолог: Мне кажется, индивидуальной психотерапии для коррекции уже не хватает. Полагаю, что ставку следует сделать на семейную психотерапию, и на поведенческую терапию с эффектом шоковой реакции.
В.В. Мадорский: Обращает на себя внимание, что оппозиция матери очень сильно помешала идентификации пациентки, как женщины. По сути, промискуитет, обжорство были способами сепарации от матери. Обращает на себя внимание также проблемность внутреннего образа: как женского, так и мужского. Пациентке было важно принятие её мужчинами, которые обладали деньгами. Выбор мужа с незрелой мужской идентификацией отражает незрелость мужского внутреннего образа самой пациентки. Муж избран подавляющий, вероятно, как реализация родительского негативного переноса – в отношении его садистического поведения, и позитивного – как (в особенности на начальных этапах развития отношений) принимающий, любящий объект. Булимия является проявлением регрессии на оральный психоаналитический уровень, как попытка компенсации базового недоверия к миру и собственной несостоятельности в нем. Преобладает защита расщеплением, характерная для психозов и пограничных личностей, что отражается в неконтролируемом влечении. Также для пограничных личностей характерны диффузность границ, транзиторные психотические (с точки зрения психоанализа) реактивные эпизоды, которые она описывала. С моей точки зрения, болезнь зависимого поведения, которая безусловно имеет место, развилась на фоне имеющегося расстройства личности пограничного типа. В лечении необходимо установить рамки: четкий, ясный контракт не менее одного года с включением всей семьи; в работе должны участвовать мать, муж, старший брат, т.е. все заинтересованные лица. Чем больше в итоге людей будет в кабинете, тем лучше. Семейная интервенция должна в первую очередь основываться на психообразовательном подходе; другой её целью должна быть совместная выработка поведенческих принципов, направленных на прекращение игры. Всем участникам надо объяснить, что конкретно происходит, что необходимо делать и ориентироваться на мотивацию. Необходимо подключать и индивидуальную терапию, основой которой должна быть психоаналитическая ориентированная психотерапия с включением когнитивно-поведенческих техник, в которых должны прорабатываться вопросы мужской, женской идентификации, страха смерти и умения справляться со своими симптомами. Необходима психофармакотерапия, в первую очередь, чтобы быстрее справиться с разрушительными последствиями болезни зависимого поведения и весьма вероятными во время психотерапии эпизодами отыгрывания вовне.
Ведущий, профессор А.О.Бухановский: Хочу обратить внимание на то, что обсуждаемое клиническое наблюдение формально каких-либо диагностических проблем не вызывает. МКБ-10 создала идеальные условия для диагностики в этом случае двух самостоятельных, как сейчас модно говорить, ко-морбидных заболеваний: одного - из раздела «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F50-59)», а именно – из рубрики «расстройство пищевого поведения (F50)», таксон – «нервная булимия (F50.2)», а второго – из раздела «Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (F60-69)», рубрики «расстройства привычек и влечений (F63)», таксон - «патологическая склонность к азартным играм (F63.0)».
Основания, согласно МКБ-10: ИДК – 10 весомы и неоспоримы:
По первому расстройству все, что описано врачом-докладчиком, никаких оснований для иного диагноза просто не оставляет. У больной мы находим все диагностические признаки, характерные для нервной булимии:
А. Периодически повторяющиеся эпизоды переедания, превышающие установленную этим диагностическим критерием минимальную частоту и продолжительность – не реже двух раз в неделю на протяжении не менее трех месяцев. И каждый раз больная употребляет большое количество пищи
Б. Отмечена постоянная поглощенность мыслями о приеме пищи, сильное желание или ощущение компульсивного побуждения (тяга) поесть.
В. Больная пыталась предотвратить прибавку массы тела, обусловленную перееданием, с помощью одного или более из следующих приемов:
1) произвольно вызываемая рвота;
2) прием слабительных средств (без назначения врача);
3) чередование переедания с периодами голодания;
4) использование лекарств, подавляющих аппетит, мочегонных, гормонов и т.п.
Г. Больная воспринимает себя излишне толстой и испытывает страх ожирения, что приводило ее к поддержанию массы тела на уровне ниже нормы.
По второму расстройству – те же самые основания:
А. На протяжении не менее годичного периода отмечено явно намного более требуемого минимума – двух игровых эпизодов.
Б. Эти эпизоды не приносили пациентке выгоды, но продолжались, несмотря на вызываемые ими субъективные переживания дистресса, а также нарушения повседневной деятельность больной.
В. Больная описывала и описывает сильное влечение к азартной игре, которое не в силах или трудно контролировать, сообщает, что неспособна прекратить участие в игре усилием воли.
Г. Больная поглощена мыслями и умственными образами, связанными с азартной игрой и сопутствующими ей обстоятельствами.
Но можно ли на основании такой статично-формализованной диагностики понять условия и причины возникновения этих расстройств, их связь и соотношение (то ли это случайное совпадение двух различных болезней, то ли истинная ко-морбидность, то ли это единое заболевание), разработать адекватную терапию и профилактику?
Мне кажется, что нет. Для решения этих и других проблем конкретной больной в русле доказательной медицины необходим иной подход - подход с позиций нозологической определенности и, соответственно, при условии применения структурно динамического клинического и психопатологического анализа случая.
При таком подходе принципиально важным является начать с выделения и квалификации факторов предиспозиции – биологической, микросоциальной, личностной.
Говоря о биологической предиспозиции, я обращаю ваше внимание на 3 факта: наследственность больной, особенности протекания беременности и менархе.
Наследственность: по линии матери обнаружен целый ряд лиц с проблемами, которые относятся к химической то ли аддикции, то ли зависимости, а также выраженное ожирение женщин. По линии отца кровная родственница страдала психическим заболеванием, завершившимся госпитализацией в психиатрическую больницу. И хотя обнаруженное отягощение неспецифично, но как по данным литературы, так и по результатам наших собственных исследований, ее можно отнести к наследственному спектру при болезни зависимого поведения. Ожирение женщин, кровных родственниц матери, факт двойного риска – риска ожирения пробанда и риска психологической фиксации матери на питании дочери и ее внешнем виде, страх ожирения дочери.
Особенности протекания беременности: обращает внимание прием матерью высоких доз антибиотиков и трудность вынашивания - почти постоянная угроза прерывания беременности.
Пубертат: значимым фактом биологической предиспозиции, с моей точки зрения, является задержка полового созревания (позднее для юга появление менструаций) и дисменорея, возникшая с самого начала менархе и длившаяся до 18-19 лет (причем менструации так и не установились до последнего времени). Скорее всего, это имеет центральное происхождение - у девочки-подростка при многочисленных обследованиях какой-либо периферической (гинекологической) патологии так и не было обнаружено. Такое расстройство отражает функциональное нарушение регуляторных механизмов центрального генеза. Кстати, центральные нарушения регуляции связываются именно с той областью мозга, которую многие авторы, в том числе и мы, считаем одним из мозговых звеньев, участвующих в возникновении патологии влечений, в формировании зависимого поведения, в первую очередь при нехимической зависимости.
Микросоциальная предиспозиция представлена особенностями семьи и системы воспитания. Семья - формально полная, но дисгармоничная. Мать – истеричная и конфликтная, тираническая женщина, отец оттеснен на периферию воспитательного процесса. Соответственно и воспитание в такой семье отличалось противоречивостью и непоследовательностью – доминирующая гиперпротекция с проявлениями жесткости, оскорблений и унижений, понижавших самооценку ребенка-подростка, со стороны матери (во всяком случае, так это зафиксировалось в сознании пациентки) сочеталась с отстраненностью от воспитания отца (гипопротекция). По отношению к еде и приему пищи также в семье имела место противоречивость – с одной стороны, культ еды, с другой – преследование ребенка за якобы излишне съедаемую пищу, грубая фиксация ее внимания не только на процессе принятия пищи, но и, как на следствии ее излишеств, на полноте («жирная, толстая»).
Личностная предиспозиция – формирование черт как истерических, так и неустойчивости (по А.Е. Личко), а также трудности коммуникации. Наиболее яркой чертой истероидности является эгоцентризм, впервые появившийся в раннем детстве - еще в детском саде «любила внимание, первые роли». Скорее всего, именно поэтому сверстники и воспринимали ее как «высокомерную». На этот фон позже наложились проявления неустойчивости – преобладание гедонической мотивации.
В период отставленного пубертатного криза эти особенности не только заострились, но и наложились на нарушенные внутрисемейные отношения. Ярко проявились реакции пубертатного криза – эмансипация, оппозиция, группировка, хобби, связанные с формированием сексуального сознания. На первый план вначале вышли эмансипация и оппозиция. «Вспомнила» старые, детские обиды, отношение к матери стало подчеркнуто неприязненным, тогда как к отцу относилась с явно большим теплом. Именно оппозиция и эмансипация начали выталкивать (и вытолкнули) девочку-подростка на улицу. Напоминаю, что ее несколько отставленный пубертат совпал с поступлением в вуз, после чего значительно упал, а фактически исчез, родительский (социальный) контроль, что сопровождалось резким изменением стиля жизни П.
В этот период четко проявилась такая особенность ее характера, как инфантильность личности. Главным проявлением и одной из ведущих черт ее характера стала незрелость сферы влечений с преобладанием утилитарно-гедонической мотивации. Именно это составило основу неустойчивости (по А.Е. Личко) или диссоциальности П. Вместе с тем, обращаю внимание на следующее - несмотря ни на что у П. механизмы адаптации срабатывали относительно неплохо. Она была довольно адаптивной, что показало ее пребывание в детском саду, школе, училась в институте и одновременно продуктивно работала. Все это позволяет считать, что эти особенности не выходят за границы умеренно выраженной акцентуации с реакциями.
В сочетании с реакцией группировки, в первую очередь, проявления неустойчивости закономерно привели ее в группу делинквентных девушек, сверстников. Именно здесь она не только получила первый опыт употребления алкоголя, иных ПАВ, сексуальный, но и перевела его в аддикцию – алкогольную, наркотическую, сексуальную, с неразборчивыми половыми связями. Я не считаю сексуальное поведение пробанда проявлением гиперсексуальности и/или промискуитета. Согласно докладу, получается, что инфантильная, с чертами неустойчивости девушка в процессе своеобразного накопления «жизненного опыта» неожиданно для себя обнаружила, что процесс получения удовольствия может одновременно стать заработком. Она и стала таким образом зарабатывать деньги. Такое поведение является проявлением не гиперсексуальности и промискуитета, а отражает криминальную профессиональную деятельность незрелой, диссоциальной девушки и говорит о ее морально-этической незрелости.
Помимо сексуальной, у пациентки имела место еще одна аддикция – потребление психоактивных веществ, что также является характерным для неустойчивой личности. Набор достаточный – каннабис, фенантреновая группа, стимуляторы. Особенность - после проб она легко отказывалась от наркотиков, что лишний раз подчеркивает акцентированный, а не психопатический уровень особенностей ее характера.
По поводу предположения о гипоманиакальности. Основания для такой гипотезы есть. Но, с моей точки зрения, гипоманиакальности у П. не было. Обращаю ваше внимание на то, что из ее характера вытекают резкая смена в это время образа жизни П., ее активность и «профессиональная» деятельность. Именно последней я и объясняю смещение циркадианных ритмов и недостаточность сна. Если же говорить о циклотимии, то при столь ее раннем начале (17 лет) и давности болезни клиника расстройства ожидается более синдромально очерченной, завершенной, с определенной степенью атипичности как по структуре, так и по динамике. Есть еще один непатогномоничный, но признак – отсутствие какой бы то ни было патологии на МРТ (сегодня существует много сведений о том, что при аффективной патологии, в том числе при биполярных и униполярных ее вариантах, МРТ обнаруживает ряд патологических отклонений).
Смущает только одно – периодический непродолжительный сон (4 часа) при хорошем самочувствии. В силу этого, несмотря на мое убеждение, можно говорить о необходимости катамнеза.
Важным этапом жизни П. стало замужество. Муж, своеобразный человек, отнесся лояльно к ее предшествующему поведению. Вместе с тем, он создал ей такой образ жизни, который удовлетворил ее акцетированные черты характера с утилитарно-гедоническим экспектациями: обеспечил материально, создал жизнь, удовлетворяющую желаемый уровень быта и социальной иерархии. К тому же он создал для нее абсолютно приемлемый и комфортный вариант реализации реакции ухода из родительской семьи. Брак для П.оказался во всех отношениях «бухтой» спокойствия, умиротворения.
Говоря о самой болезни, следует обратить внимание на то, что у П. с раннего детства всегда имели место разнообразные и постоянные фрустрации и конфликты. С детства, являясь в определенной степени эгоцентричной, стремившейся к первенству и лидерству, она слышала от родителей противоположное, снижавшее ее самооценку, особенно в отношении ее внешнего вила. Ей говорили, что она толстая, жирная, безобразная, требовали от нее контроля приема пищи. И она, не имея дисморфоманического комплекса, вынуждена была контролировать прием пищи и «улучшать» свой внешний вид – занятиями спортом, фитнесом. Существенная черта - булимические реакции на отрицательные психогенные ситуации, особенно в случае их затяжного характера. А также прибавка массы тела не только при психогениях, но и при физиологическом стрессе (50 кг во время беременности).
После серии генеративных кризов (беременностей, родов, периодов лактации) возникли фрустрации в наиболее важных для нее сферах жизни: в сфере сексуальных и семейных отношений. Муж, по описанию П., стал сексуально все более и более холодным и, наконец, заявил о своей бисексуальности. Возникла сексуальная депривация у эгоцентричной личности с преобладанием гедонической мотивации (мощная для нее фрустрация). Следующий конфликт : у мужа возникло поведение, напоминающее садистское, с ее моральным унижением, сексуальным и физическим насилием (вплоть до причинения ей сотрясения головного мозга). В такой психогенной ситуации у П. возникло ощущение жизненного «краха». Попытки компенсации, в частности, в бизнесе, не только не дали эффекта, но еще более заострили проблемы – против нее было возбуждено и до сих пор не закрыто уголовное дело. В такой ситуации возникло депрессивное расстройство с четко очерченными психопатологическими признаками (по типу реактивной депрессии).
Именно такая ситуация и стала важным условием для возникновения игровой зависимости и булимии.
Игра «пришла» и начала повторяться вначале по гедоническим мотивам. Затем она начала нести некий психотропный эффект – успокаивать, релаксировать. А со временем она приобрела несвойственный игре характер – характер патологической компенсации состояния психосоциальной дезадаптации. Далее, повторяясь более-менее регулярно, вначале как способ патологической компенсации, игра по механизму оперантного научения (многократные повторения) быстро приобрела характер болезни со всеми признаками зависимого поведения – ростом толерантности, измененными формами проявления, вплоть до напоминающих запои, признаками психофизческой зависимости – обсессивным и компульсивным (предэпизодная и внутриэпизодная компульсия) влечением, потерей количественного и ситуационного (вплоть до пренебрежения материнскими обязанностями, даже по отношению к больному ребенку) контроля. Заострились черты неустойчивости, наметилось оскудение личности (деградация).
То же самое относится и к булимии. Симптоматика была довольно подробно отражена в разборе, проведенном докладчиком, что позволяет мне на нем не останавливаться.
Диагноз. Мне видится, что помимо диагнозов, установленных по МКБ-10, мы должны, исходя из нашей концепции, обозначить как одно заболевание – болезнь зависимого поведения. Последняя в данном случае проявляется сочетанием двух форм – нервной булимией и компульсивным гемблингом. Случай, как мне кажется, прогностически благоприятный
Еще раз подчеркиваю – это одна болезнь и ее лечение должно происходить по единому плану, быть комплексным и этапным.
Комплексность заключается в сочетании биологического лечения и психотерапии.
Биологическое лечение должно быть представлено сочетанием нейролептиков с антидепрессантом. Нейролептик – атипичный (препараты выбора – сероквель, абилифай, рисполепт), а также комплексная патогенетическая терапия (КПТ) – сочетание малых доз галоперидола, лития или карбамазепина или депакина и бензодиазепинов. Антидепрессант - препараты выбора иксел, велаксин – дозы, соответствующие серотонинэргическому эффекту, стимулотон.
Следует предусмотреть повторяющиеся курсы метаболической, сосудистой терапии.
После решения основной задачи (преодоление признаков зависимости) и относительно длительного (до 6 месяцев) стабильного состояния с достаточным уровнем реадаптации необходимо войти в этап профилактический с курсами поддерживающей комплексной терапии длительностью от 3 до 5 лет.