Предлагаемый конкретный пример как всегда узел многих проблем, многих ошибок, усиливающих одна другую, но мы бы акцентировали здесь, в первую очередь, грубое насилие по отношению к собственным исходным данным – так складывает пазлы нетерпеливый ребенок, так ведут себя в цейтноте, либо, положившись на отработанные стандартные ходы, а во-вторых, – расширительность психиатрического значения выраженной соматической отягощенности. Тем более, что заключение подписано автором превосходно написанной главы на эту тему в «Руководстве по судебной психиатрии» (2004).
Хотя для всех нас не внове расширительность диагноза «шизофрения» (вялотекущая малопрогредиентная и паранойяльная, выведенные в МКБ-10 в другие кластеры), расширительность психоорганического синдрома (например, предпоследняя, пятая экспертиза по делу полковника Ю.Буданова –см. НПЖ, 2002,3), расширительность психогенных пограничных психических расстройств (Ю.А.Александровский), расширительность депрессий (нередкая беспредельность диагноза «маскированных депрессий») и даже расширительность традиционных психиатрических диагнозов как таковая, в данном случае мы встречаемся со столь же открыто выраженной расширительностью тяжелой соматической отягощенности, лишающей соматического больного способности сознавать характер своих действий и руководить ими. Но такого рода расширительность чревата девятым валом «квартирных дел», посмертных завещательных судебных процессов.
Итак, вот что пишут эксперты: «Таким образом, комиссия приходит к заключению, что в интересующий суд период у Ю.Ф. обнаруживались признаки органического эмоционально-лабильного (астенического) расстройства в связи со смешанными заболеваниями (сосудистая патология головного мозга, онкологическое заболевание). Об этом свидетельствуют данные анамнеза и медицинской документации об отмечавшихся у него с 90- г.г. на фоне сосудистых заболеваний головного мозга (церебральный атеросклероз, артериальная гипертензия), сопровождавшихся церебрастенической симптоматикой (головная боль, головокружение, слабость), эмоциональной неустойчивостью (раздражительность, эмоциональная лабильность), что фиксировалось врачом-невропатологом, врачом-психиатром в 1998 г. в медицинской документации. Как следует из представленной меддокументации, с начала марта 2005 г. указанное психическое расстройство у Ю.Ф. усугубилось явлениями онкологического заболевания (рак ворот печени), сопровождалось быстро нараставшими астенией, ундулирующим расстройством сознания с эпизодами дезориентировки в сочетании с крайне тяжелым соматическим состоянием, полиорганной недостаточностью и вторичными гнойными осложнениями (сепсис). Указанные психические расстройства в юридически значимый период – 22.03.2005 г. были выражены столь значительно, что лишали Ю.Ф. способности понимать значение своих действий и руководить ими, осознавать юридически значимые последствия при подписании им завещания от 22.03.05 г.». Члены комиссии: Бутылина Н.В., Лазько Н.В., Комарова Е.В.
Настоящие разъяснения даны 29 мая 2008 г.
по запросу адвоката Ильина Н.В.
на основании представленной им ксерокопии заключения комиссии СПЭ от 31.03.2008 № 64/3 на Ю.Ф., проведенной в Государственном центре социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского,
для ответа на вопрос: является ли научно обоснованным вывод комиссии экспертов о неспособности Ю.Ф. понимать значение своих действий и руководить ими в момент составления завещания?
Заключение написано на 7 страницах, из которых пять с половиной страниц занимает констатирующая часть и полстраницы – обоснование ответа на вопрос суда.
Таким образом, отсутствуют целые разделы заключения СПЭ, предписанные Инструкцией Минздрава от 12 августа 2003 г. по его написанию, а именно: систематизация изложенных данных, в частности, выявленных клинических феноменов, их психопатологическая квалификация (2.3.16), последующий анализ и интерпретация (2.3.17). Отсутствует обсуждение альтернативных клинических и экспертных версий ответа на заданный вопрос и обоснование преимуществ предлагаемой версии (3.10).
Между тем, констатирующая часть написана очень добротно, она понятным и исчерпывающим образом излагает все предоставленные экспертам исходные эмпирические данные, что позволяет оценить сделанный вывод.
Хорошо видно, что многие важные сведения, необходимые для ответа на поставленный вопрос, экспертам предоставлены не были, например, отношения Ю.Ф. с сыном, который оспорил завещание. А эксперты, в свою очередь, не прибегли к помощи судебного психолога, который бы проанализировал с помощью клинико-психологического метода эти отношения. В результате, осталось непроясненным – в какой мере фактическое игнорирование сына в завещании отражает давно сложившийся характер их отношений или является парадоксальным, неожиданным и позволяет сомневаться в его адекватности.
Основное внимание эксперты уделили диагностической квалификации психического состояния Ю.Ф. Из их подробного изложения явствует, что Ю.Ф. в 52-летнем возрасте (1986) в течение двух месяцев был ликвидатором последствий аварии на Чернобыльской АС, получившем 20,3 БЭРа гамма-излучения и спустя 7 лет получил 3 группу инвалидности по соматическому заболеванию. В 1997-1998 гг. невропатологи ставят ему диагноз атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии 2-ой степени с рассеянной неврологической симптоматикой и цефалгическим синдромом. В 1998 г. его единственный раз в жизни консультирует психиатр, который – описывая картину астенической депрессии – выставляет явно заниженный диагноз церебрастенического синдрома и не назначает психотропных препаратов. В том же году (в 64 летнем возрасте) Ю.Ф. определяется 2-ая группа инвалидности бессрочно. В марте 2002 г. невропатолог устанавливает диагноз «церебросклероз, дисциркуляторная энцефалопатия 2-ой степени, астено-невротический синдром, незначительные когнитивные нарушения» и рекомендует проведение психотерапии.
Мы видим, что все до сих пор изложенное не вызывало надобности ни в лечении у психиатра, ни даже в консультации психиатра.
С 21 марта 2005 года состояние Ю.Ф. резко ухудшилось, диагностирована печеночная недостаточность, гнойная и раковая интоксикация. На следующий день он оформил завещание, а на третий день умер в возрасте 71 года.
На день оформления завещания Ю.Ф. находился в ГКБ им. С.П.Боткина, завещание было удостоверено и дееспособность Ю.Ф.проверена нотариусом. Вечером того же дня Ю.Ф. был осмотрен дежурным врачом, зафиксировавшим: «состояние больного тяжелое, в сознании, дезориентирован по месту и времени, жалоб не предъявляет по тяжести состояния».
Стремительное ухудшение состояния в данном случае только сильнее подчеркивает типичную для соматических больных этого возраста (больше 70 лет), принципиальную разницу между первой и второй половиной дня, особенно вечерним временем, когда общее состояние больных значительно утяжеляется и они нередко бывают дезориентированы. Поэтому нет ничего необычного в способности Ю.Ф. в первую половину дня 22 марта осмыслено отнестись к составлению завещания.
Наконец, сам смысл завещания также не содержит ничего необычного: завещать квартиру бывшей невестке (бывшей жене истца) и своей внучке (дочери истца), а остальное имущество – сестре, которая за ним ухаживала, – нередкая и вполне естественная коллизия. Мы видим, что никакой продуктивной психопатологической симптоматики в медицинской документации не содержится.
Сложность возникла в связи с предъявлением истцом дополнительных сведений, не фигурировавших в медицинской документации. Это, прежде всего, данные о том, что Ю.Ф. «много лет и особенно в последние годы жизни злоупотреблял алкоголем, «от чего у него часто сводило ноги и руки», были случаи, когда он не помнил, что происходило вчера, и «чем воспользовались его родственники, подавив его волю», и что «в течение пяти дней непосредственно перед смертью он получал наркотики».
Но мы знаем, что в больнице Ю.Ф. не употреблял алкоголя, а обычное в терминальных состояниях онкологических больных введение промедола оказывает только обезболивающий и успокоительный эффект, никак не искажая адекватность мыслей и переживаний. Будь у Ю.Ф. даже алкогольная энцефалопатия, она не достигла той степени, когда можно было бы говорить о дефицитарной симптоматике, т.е. умственном снижении. Оно было бы зафиксировано независимо от сведений о хроническом авлкоголизме. Поэтому диаметрально противоположные сведения в отношении алкоголизации Ю.Ф. со стороны двух групп свидетелей: трех со стороны истца (его матери, бывшей жены и знакомого) и пятерых со стороны ответчиков (сестры, племянника и племянницы умершего, опекавшегося им Ч-ва Г.С. и знакомой сестры) не имеет принципиального значения в отношении ответа на вопрос суда.
Исходя из сказанного, можно выразить недоумение по поводу заключительного вывода экспертов. Они не пишут об алкоголизме Ю.Ф., но приводя длинный перечень совершенно обычных для 70-летнего больного сомато-неврологических расстройств (типа головной боли, головокружений, слабости, раздражительности, эмоциональной лабильности) и выставлявшихся диагнозов, таким явно искусственным образом создают для непрофессионала впечатление массивной исходной патологии, в то время как обычно о ней, как рутинной и малозначимой, эксперты вообще не упоминают. Это делается для того, чтобы написать: «указанное психическое расстройство
у Ю.Ф. усугубилось явлениями раковой, гнойной интоксикации…».
Далее эксперты отступили от собственной констатирующей части и вместо корректного следования ей пошли по пути стандартной кальки, говоря об «ундулирующем расстройстве сознания с эпизодами дезориентации». Именно в этой части заключения, где недопустима скороговорка, где необходим скрупулезный анализ, эксперты заторопились и скомкали решающее место акта.
Во-первых, нигде «ундулирующее расстройство сознания» не фигурировало и никем не отмечалось. Такого рода самодеятельная квалификация, тем более в решающем пункте, обязательно требует обоснования.
Во-вторых, некорректно писать «ундулирующее расстройство сознания с эпизодами дезориентации», так как этим создается ложное впечатление о более или менее равномерном распределении этих колебаний в течение суток, тогда как нигде никем не зафиксировано такого рода отступления от обычного в таких случаях принципиального различия общего и психического состояния утром и вечером, в первую и вторую половины дня, с отчетливым ухудшением во вторую половину дня. А ведь это имеет принципиальное значение: запись, на которую опираются эксперты, сделана в 21 час. Наконец, хорошо известны просветления сознания незадолго до смерти.
Таким образом, при непредвзятом взгляде на изложенные экспертами данные можно было бы ожидать, что они решат, что Ю.Ф., подписывая завещание, отдавал отчет в своих действиях и мог руководить ими, так как завещание по своему смыслу отражало давно сложившуюся систему взаимоотношений между спорящими родственниками и не было неожиданным для них. Однако эксперты решили ровно наоборот, давая этому явно искусственное, натянутое обоснование. Строго формальный подход к данному случаю, жестко фиксирующий полноту и уровень описания имеющихся медицинских данных и резкую противоречивость свидетельских показаний, диктует формулу о «невозможности дать ответ на поставленный вопрос», именно в силу неполноты и противоречивости имеющихся данных. И такого рода экспертные решения часто выносятся в Центре им. Сербского в отношении намного более ясных дел, чем данное, что позволяет говорить о явной тенденциозности экспертов и с полной ответственностью утверждать, что их заключение не является научно-обоснованным и не имеет доказательной силы.
Ю.С.Савенко
Представляют интерес и побочные обстоятельства судебного заседания, накануне которого представители истца встретили меня серией многозначительных реплик: А Вы знаете, что полковника Буданова уже освободили? (Надо помнить мощный прессинг и угрожающую атмосферу этого процесса, отпугнувшую от желания в нем участвовать почти всех профессионалов и вынудившую эмигрировать в Норвегию семью погибшей Эльзы Кунгаевой, а потом заключение в СИЗО военного судьи, осудившего Буданова, Владимира Букреева, человека кристальной репутации и т.д.). В ходе судебного заседания адвокат истца неоднократно подчеркивала государственный статус экспертного учреждения, давшего заключение («Это государственное учреждение!», «Государственное!»), а в мой адрес бросала: «Это представитель той самой независимой ассоциации, той самой»).
Так или иначе, но судья отклонила ходатайство о приобщении к делу моего заключения по рассматриваемому делу и оформила меня свидетелем. Свидетелем чего?
Я апеллировал к тому, что на протяжении 28 лет не менее 3-х раз в неделю, консультируя кардио-, нейро- и общее реанимационные отделения городской клинической больницы № 50, имею непосредственный регулярный опыт общения с больными, нередко находящимися в терминальном состоянии. Это живой опыт, а не простое обобщение данных медицинской документации на посмертные случаи, на основе чего нередко пишутся научные работы. Отсюда польза, а порой и необходимость вводить в состав экспертной комиссии практического врача, в данном случае – реаниматолога онкологического стационара.
Кстати, в своих научных работах, – а я имел возможность накануне ознакомиться с ними, – эксперты вполне корректны. Более того, соответствующая глава в «Руководстве по судебной психиатрии» написана на высоком уровне.
Не вызывает сомнения, что к несделкоспособности ведут такие психические расстройства как психотические депрессии, бредовые расстройства, достоверные состояния выраженного оглушения, делириозные и онейроидные расстройства сознания (но не «делириозно-онейроидные», что отражает только неспособность их дифференцировать). Но ничего этого не было в рассматриваемом случае.
Не было «мерцания» психопатологической симптоматики, не было зафиксировано и «ундуляции сознания», что было выведено экспертами чисто теоретически, на основании нескольких обобщенных типичных для большинства случаев картин. Собственно это и подвело экспертов. Надо сказать, что в «Руководстве по судебной психиатрии» один из экспертов, как автор соответствующей главы, отмечает фундаментальное значение времени суток: «Нарушения сознания, носящие «мерцающий» характер, наблюдаются в вечернее и ночное время», и признает, что состояния оглушения «крайне сложно определить в плане судебно-психиатрического анализа». Но признаков выраженного оглушения в разбираемом нами случае в первую половину дня отмечено не было. И эта хорошо известная контрастная суточная динамика в заключении игнорируется. Более того, к нашему конкретному случаю (Ю.Ф.) явно применяется, без всяких на то оснований, тот тип описанных в «Руководстве» психических расстройств, который характерен для онкологических больных «с транзиторными нарушениями сознания (делириозно-онейроидными и аментивными)». Но это опять-таки, не разбираемый нами случай.
Что касается острых сомато-неврологических расстройств, то они также имеют свою специфику, различную у сосудистых и онкологических больных. Но эта сомато-неврологическая симптоматика, позволяя определить динамику заболевания в целом, не дает возможности судить о глубине сопровождающих их психических расстройств, никакого параллелизма здесь нет. У всех умерших по 10-20 клинических и патолого-анатомических диагнозов, но это не свидетельство их непременной несделкоспособности.
Согласно устоявшимся научным данным, в частности, одному из наиболее популярных руководств по психиатрии Райнера Телле (1996, 1999), клинически значимые психические расстройства у онкобольных даже в терминальной стадии не бывают больше чем в половине случаев. Непосредственно перед смертью они нередко прощаются с близкими и говорят адекватные и значимые слова. А у наших экспертов в данном заключении молчаливо подразумевается 100%-ная несостоятельность в силу нарушенного сознания.
Между тем, в «Руководстве» они сами пишут о необходимости в ряде случаев либо назначить комплексную психолого-психиатрическую экспертизу, либо отказаться от экспертного решения, либо высказаться предположительно. Но в данном конкретном случае ничего этого они не сделали, хотя недостаточная проясненность отношений Ю.Ф. с сыном и полная ожидаемость именно такого текста завещания – налицо.
Мы видим в этом вечно нас всех подстерегающую опасность искушения «экономией усилий», скатывание от «госпитальной» психиатрической экспертной практики к «факультетской», т.е., вместо тщательного учета всех индивидуальных особенностей личности, ситуации и болезненных проявлений каждого конкретного подэкспертного, решение вопроса по отработанным стандартам, пусть даже верным в общем виде, но не могущим быть достаточно дифференцированными и все равно нуждающимся в индивидуализации.