Д.А.Автономов – клинический психолог. Московская секция Кляйнианского психоанализа
В данной работе нами рассмотрен феноменологический и метапсихологический подход к синдрому патологического влечения на примере влечения к азартным играм. Представлено динамическое, стадийное описание данного синдрома у патологических азартных игроков. Также нами высказана критика традиционной концепции патологического влечения как феномена относящегося к обсессивному и компульсивному регистру.
Стержневым синдромом любой аддикции является феномен первичного патологического влечения, он же отличает аддиктов от других категорий пациентов. Феноменологически патологическое влечение мы определяем так: «Патологическое влечение (тяга) – это специфическая интенция к объекту зависимости, возникающая посредством активизации в памяти аффективно заряженного положительного впечатления и одновременное осознание отсутствия данного состояния сейчас, приводящая к стремлению воспроизвести его в ближайшем будущем». Не поддающаяся совладанию тяга к игре является общим знаменателем у пациентов страдающих от патологической склонности к азартным играм.
Патологическое влечение к игре представляется нами, как континуум простирающийся от незначительного эмоционального дискомфорта, сопровождающегося внутренней борьбой, до бескомпромиссного, разрушительного, преодолевающего всевозможные препятствия и затруднения – импульсивного влечения.
Тем не менее, нам как психологам, часто приходилось слышать от наших пациентов фразу: «Тяги к игре нет». Особенно часто в начальный период реабилитации, когда пациент переживает своеобразный «медовый месяц» на фоне развития позитивного переноса не только к психологу, но и к терапевтической группе.
Групповое занятие в терапевтической группе для патологических азартных игроков стартует с шеринга (от английского to share – делиться), который по традиции начинается с представления пациентов и сообщения о том, сколько дней они не играют. С подачи психолога, который предлагает начать занятие, пациенты по кругу начинают высказываться, передавая слово от одного к другому. Благодаря шерингу, у пациентов есть возможность кратко сказать о своем состоянии, о своих чувствах и ожиданиях от занятия.
Во время шеринга групповое сплочение возрастает, особенно между теми членами группы, которые могут обнаружить некоторое сходство в своих переживаниях. Благодаря рассказу другого, пациенты начинают лучше понимать свое состояние и встречаются с тем, что можно назвать – «идентичностью переживаний». Пациенты начинают видеть в другом себя самого и узнавать себя через другого. Все участники группы сталкиваются со схожими трудностями и борются с ними – это является основой для возникновения связи. Для пациентов шеринг – это выход из изоляции, в которой они привычно обитают и возможность сказать что-то другим людям в группе. Так же это возможность научиться слушать других людей, терпеливо ожидая своей очереди, не перебивая, не осуждая, не комментируя и не давая советов. Психолог в свою очередь получает информацию о пациентах, об их актуальных проблемах и о том, как они их понимают, и что особенно важно – как они реально поступают в своей повседневной жизни.
Многие пациенты, начав высказываться, первым делом с большим удовлетворением сообщают группе, что тяги к игре у них нет, да и никогда не было. Другие сами об этом не говорят, но дают отрицательный ответ на прямой вопрос психолога, испытывали ли они тягу.
Тут мы вплотную подходим к тому, что в психоанализе называется защитными механизмами личности. Согласно «Словарю по психоанализу» Ж. Лапланша, Ж.Б. Понталиса под защитными механизмами личности можно понимать: «Совокупность действий, нацеленных на уменьшение или устранение любого изменения, угрожающего цельности и устойчивости биопсихологического индивида… В целом речь идет о защите от внутреннего возбуждения (влечения) и особенно от представлений (воспоминаний, фантазий), причастных к этому влечению, а также о защите от ситуаций, порождающих такое возбуждение, которое нарушает душевное равновесие и, следовательно, неприятно для Я».
Для патологических азартных игроков характерно отрицание своего внутреннего мира и игнорирование любого вида интроспекции. Они склонны не замечать возникновение у себя тяги к игре. А если и замечают, то боятся себе признаться в этом. Вместо этого они начинают убеждать себя, что это нечто другое и/или приуменьшать силу своего желания и.т.д.
В начале мы дали описание тяги с феноменологической точки зрения: «Патологическое влечение (тяга) – это специфическая интенция к объекту зависимости, возникающая посредством активизации в памяти аффективно заряженного положительного впечатления и одновременное осознание отсутствия данного состояния сейчас, приводящая к стремлению воспроизвести его в ближайшем будущем». Несомненным достоинством феноменологической точки зрения является безпредпосылочное описание опыта с точки зрения самого познающего индивидуума. Как писал К. Ясперс: «Первым шагом к научному пониманию – а это должно быть несомненным – при этом является выделение, отграничение, различение и описание определенных психических феноменов, которые благодаря этому будут ясно представляться и закономерно называться определенным выражением (термином)».
Психоаналитически ориентированный психолог может рассматривать феномен тяги к игре у патологических азартных игроков также и с метапсихологической точки зрения. Метапсихология – термин, предложенный З. Фрейдом для обозначения концепций объясняющих и описывающих психические процессы с позиции психоанализа.
Опираясь на взгляды Фрейда, Д. Рапапорт и М. Гилл в своих работах (1959, 1960) подробно и детально описали пять метапсихологических подходов – структурный, динамический, экономический, генетический и адаптивный.
Психоаналитически ориентированный психолог может задать вопросы с точки зрения структурной модели психики:
С динамической точки зрения:
С экономической точки зрения:
С генетической точки зрения:
С адаптивной точки зрения:
Для иллюстрации мы предлагаем для рассмотрения следующую схему, которую мы назвали «Вектор тяги».
«Отрицание и вытеснение тяги» → «Тяги нет» → «Слабая» тяга» → «Трясет от тяги»
Для патологических азартных игроков типично игнорирование своего внутреннего мира и в обычных условиях тонкие проявления тяги пациенты просто не замечают. Подобный стиль избегающего поведения Леон Вёрмсер (2000) метко назвал – психофобией. Нетрудно увидеть в психофобии проявление маниакальных защитных конфигураций.
Маниакальная защита – понятие, которому в Кляйнианской психоаналитической школе традиционно придается большое значение. Дональд Винникотт (1935) обратил внимание, что трудности в определении термина мания и сложности его понимания непосредственно связаны с самой природой маниакальной защиты. Он писал: «…Слово «депрессия» используется не только в научной, но и, довольно точно, в разговорной речи. Не просматривается ли в этом интроспекция, которая сопровождает депрессию? Тот факт, что не существует разговорного термина для маниакальной защиты, может быть связан с недостатком самокритики, который сопровождает ее клинические проявления. Согласно истинной природе маниакальной защиты, мы можем ожидать неспособности достичь понимания ее с помощью интроспекции в тот момент, когда эта защита действует. Когда мы в депрессии, мы чувствуем подавленность. Когда у нас действует маниакальная защита, мы менее всего чувствуем, что защищаемся от депрессии. В такие моменты мы скорее чувствуем приподнятое настроение, счастье, занятость, возбуждение, нам смешно, мы всеведущи, «полны жизни», и в то же время нас меньше чем обычно интересуют серьезные вещи и ужасы ненависти, разрушения и убийства».
Отрицание у патологических азартных игроков проявляется в том, что отрицается:
Часто только по поступкам и то «задним числом» пациенты могут понять (и то не всегда), что их поведение мотивировалось влечением к игре.
Например, один из наших пациентов с общим игровым стажем в 7 лет и менее суток назад игравший в казино, сказал нам (и себе), что он принял окончательное решение, и теперь всё – он больше играть не будет и тяги у него никогда не возникнет! Другому нашему пациенту после окончания двухмесячного курса реабилитации «неожиданно» пришла в голову идея, что он окончательно выздоровел от игромании и теперь может спокойно вернуться к игре. Еще один пациент пошел играть чтобы «проверить эффективность» проведенной психотерапии!
Еще один наш пациент, воздерживаясь от игры в течение нескольких месяцев, осознал, что за периодически инициированным скандалом дома стоит скрытое от него самого желание играть. Всякий раз в прошлом, когда он играл, все начиналось с того, что он выплескивал в адрес жены свое раздражение по малейшему поводу. Раздражение быстро перерастало в бурный конфликт со взаимными обвинениями. После этого пациент хлопал дверью и шел в игровой клуб играть в автоматы, с чувством оскорбленной гордости, одновременно ощущая триумф собственной правоты. После скандала он уже мог позволить себе спокойно играть и при этом, что немаловажно – не чувствовать вину. Так как в его срыве виновата жена, которая его «не понимает» и «доводит» и.т.д.
Еще одним распространенным проявлением отрицаемой тяги к игре является неопределенный эмоциональный дискомфорт. Пациенты, воздерживаясь от игры, отмечают, что им чего-то не хватает. Попытки прояснить, чего же им не хватает, обычно ни чему не приводят.
О. Фенихель (1945) писал о подобных реакциях следующее: «Пациенты становятся безразличными и угрюмыми. Некоторые из них испытывают парализующую усталость, соответствующую дефициту энергии, и одновременно напряжены, суетливы, поскольку отвергнутые побуждения стремятся к разрядке. Пациенты чувствуют необходимость разрядки, но им недостает энтузиазма и интереса к тому, что могло бы ее обеспечить. Они жаждут подсказки о действиях (ведь их реальные цели бессознательны) и одновременно отвергают все предложения (поскольку не хотят замещения)».
В таких случаях психолог может указать пациенту что, похоже, ему просто скучно. Скука в этом контексте – это состояние внутреннего возбуждения и напряжения при отсутствии осознанной цели. Часто пациент с этим соглашается. Психолог может спросить пациента, что он делал раньше, когда он сталкивался с подобным состоянием? Пациенты обычно со всей искренностью прямо отвечают – «Шёл играть!»
Вытеснение представляет собой более зрелый защитный механизм. Вытеснение – это мотивированное забывание и игнорирование. У патологических азартных игроков вытеснение проявляется в том, что тяга к игре удаляется из сознания и удерживается в подсознании. На это удаление и удержание затрачивается большое количество психической энергии. Мысли, чувства, влечения, являющиеся нежелательными в данный момент или неприемлемыми из-за тревоги, которая может возникнуть в результате их восприятия, становятся недоступными осознанию субъекта. Периодически у таких пациентов к их немалому удивлению происходит «возвращение вытесненного». Например, один наш пациент, говоривший об исчезновении у него тяги к игре, рассказал нам, что ему начали сниться сны, в которых он отчаянно играет в игровые автоматы. Периодически вытесненное влечение играть дает о себе знать через совершение ошибочных действий, оговорок на игровую тему, описок и очиток. Так один наш пациент какое-то время воздерживаясь от игры в рулетку, ужиная в ресторане и желая выпить красного вина, попросил официанта – «Поставить на красное».
Другой наш пациент «задним числом» установил, что страстный просмотр дорогих иномарок в автосалоне и Интернете для него и есть проявление скрытой тяги к игре. Когда он играл, он очень хотел выиграть престижный автомобиль. Автомобиль он не выиграл, более того свой (да и не один) проиграл. При этом через какое-то он благополучно «забыл» о своем желании несмотря ни на что «отыграться».
Также косвенным симптомом, указывающим на процессы вытеснения влечения к игре, являются, по нашему мнению, жалобы пациентов на апатию, снижение интереса к жизни и ощущение хронической усталости.
Важно понимать, что несмотря на то, что пациенты не осознают наличие у них влечения к игре во время ремиссии, оно, тем не менее, не исчезает волшебным образом из их психической жизни. Оно присутствует, оказывает сильное влияние на их жизнь, поведение и умонастроение.
Продолжая рассматривать защитные механизмы на примере патологических азартных игроков, стоит упомянуть, что другой более утонченной (но не менее коварной) формой отрицания и всемогущего контроля над тягой к игре является действие такой защиты как отказ или опровержение.
Опровержение, нередко рассматриваемое как синоним отрицания, включает в себя аспекты вытеснения, изоляции и отрицания. Опровержение допускает вытесненное в сознание, но в негативной форме. З. Фрейд приводил пример: пациент, которому приснилась женщина, говорит: «Вы спрашиваете, кем мог бы быть человек, который мне приснился? Это не моя мать». «Негативное суждение является интеллектуальным эрзацем вытеснения», обогащающим мышление, но изолирующим его от аффекта и тем самым отрицающим его эмоциональное воздействие.
В «Критическом словаре психоанализа» Ч. Райкрофт дает следующее определение этой защиты: «Отказ (negation) – процесс, посредством которого восприятие или мысль допускаются в сознание в отрицательной форме, например, начало головной боли фиксируется мыслью: «Как хорошо, что у меня так долго не болела голова»; или тот факт, что некая фигура во сне заменяет мать, получает следующее объяснение: «Все-таки это была не моя мать». (Суть дела здесь в следующем: мысль о том, что это могла быть мать, должна была возникнуть, чтобы затем от нее отказаться.) Не путать с отрицанием, негативизмом».
Опровержение, отказ – это лишь завуалированная форма утверждения. Далее мы полагаем, что всякий раз, когда у пациентов возникает тяга к игре, то срабатывает защитный механизм «опровержение», в результате которого тяга волшебным образом трансформируется в «не тягу». Этот защитный механизм является компромиссом между осознанием тяги к игре и сильным желанием ее отрицать. Перефразируя З. Фрейда (1925), можно сказать, что утверждение: «Я рад, что у меня давно не было тяги к игре», сделанное перед её актуализацией, означает: «Я чувствую желание играть, но пока еще могу это отрицать».
Пациенты активно возражают против того, что их «тяги нет» и «не тяга» – это завуалированная тяга. Обычно в этих случаях мы предлагаем им провести следующий эксперимент. Мы просим их закрыть глаза и представить: «не казино», «не рулетку», «не покер» и так далее. После этого мы задаем вопрос, какой первый образ возник в их сознании, когда они услышали словосочетание «не казино». За этим неизменно следует ответ – «казино». Тогда мы просим их представить себе «не тягу» и многие с огромным удивлением для себя обнаруживают что их «отсутствие тяги» и «не тяга» это просто тяга к игре. Для многих пациентов это подлинное откровение. Они начинают вспоминать, что происходило у них в прошлом в периоды временного воздержания от игры и понимают, что «Тяги нет» приводило их прямиком в казино к игровому срыву.
Важно отметить изменение аффекта – «не тяга» переживается пациентами как победа, как признак того, что они выздоравливают, а в более запущенных случаях, некоторые пациенты начинают думать, что они уже выздоровели от игромании. Радикально меняется поведение пациентов – если раньше они обходили стороной игорные заведения, избегали нахождения у них крупных сумм денег, то теперь пациенты начинают намеренно приближаться к игровым залам и казино и берут с собой деньги без всякой на то необходимости.
Находясь под воздействием этого защитного механизма, пациенты начинают сознательно и намеренно провоцировать возникновение тяги к игре. Они нарушают добровольно взятые на себя обязательства, необходимые для выздоровления, такие как, например: ограничение денежных сумм, контактов с действующими игроками, разговоров об игре, прослушивания и просмотра рекламы игорных заведений и.т.д.
Особенно явно действие защитного механизма «отказа» проявляется так: пациент сознательно пытается вызвать у себя тягу к игре. При этом он совершенно не отдает себе отчет, что именно само это желание «вызвать у себя тягу» и является проявлением уже возникшей тяги к игре.
Другим мотивом является желание проверить личностный контроль над тягой. В этом случае пациенты начинают разгуливать мимо казино и игровых залов, в которых раньше проводили дни и ночи, переживая головокружительные триумфы и столь же грандиозные поражения. Проходя мимо них, пациенты внимательно прислушиваются к себе, как бы «осматривают» себя изнутри, проверяя, не возникла ли у них тяга. Они начинают приближаться все ближе или увеличивают время нахождения в непосредственной близости от игровых заведений.
Дальше хуже, некоторые пациенты пересекают порог казино «с неигровыми целями», такими как, например, посещение туалета, банкомата, обмена валют и.т.д. Другой распространенный вариант – назначение встреч и обед в ресторане при казино, чаепитие и концерт звезд эстрады. Во время подобных визитов пациенты продолжают свою интроспекцию с целью обнаружить тягу, говоря себе, что если она появится, они сразу же уйдут из заведения. Подобные «игры» повышают их самооценку и тешат их тщеславие. Пациентам кажется, что они все контролируют и поэтому находятся в полной безопасности, ведь тяги играть у них «нет». А раз они чувствуют что «тяги нет», то все в порядке.
Пациенты переступают еще одну важную границу, отделяющую их от игрового срыва – они начинают наблюдать за игрой других. Причем часто, особенно вначале, они смотрят на действующих активных игроков с чувством презрения и собственного превосходства. Они видят болезнь в других, но при этом совершенно игнорируют ее в себе. Ведь они пришли в игровой зал «просто так» или «попить кофе» (как будто других мест, чтобы выпить чашечку кофе не существует). Постепенно действо, наблюдаемое ими, начинает их завораживать, они становятся уже не столь «нейтральными», они начинают эмоционально включаться – например, «болеть» за одного из игроков, просчитывать вероятность и размер выигрыша, мечтать и.т.д. При этом по-прежнему у них «тяги нет».
Появляется мысль: «Ну раз тяги нет, то почему бы и не сыграть»? Эта мысль кажется вполне логичной и обоснованной. Игрок начинает рассуждать сам с собой. Он вспоминает, что именно из-за неконтролируемой тяги к игре он не мог остановиться, когда был в «плюсе». Он сам давал себе обязательства закончить игру к такому-то времени или уйти из зала, когда выиграет заранее определенную сумму денег. Но именно тяга продолжать играть обычно сводила на нет все его планы и в целом здравые расчеты. Он продолжал играть, хотя надо было встать и уйти. Он не слушал других игроков, говорящих ему – «не будь дураком, бери деньги и уходи». Он игнорировал даже слова переживавших за него работников игрового зала. Тяга к игре руководила им, она привела его в казино, она же и не давала ему закончить игру. Но теперь, как думает пациент, совсем другое дело – ведь тяги играть у него нет! Он пришел сюда в здравом уме и трезвой памяти, его не трясло на физическом уровне от предвкушения игры и более того – он вообще играть не хочет. Все происходящее ему безразлично, поэтому почему бы, не сделать ставку? Логика кажется железная.
Так происходит игровой срыв. Согласно самоотчетам наших пациентов дальнейшие события укладываются в определенную схему. Мы приведем три типичных сценария.
Согласно первому, пациент «приходит в себя» через несколько минут после начала игры. Он осознает, что он только что сделал, и сталкивается с массой самых разнообразных чувств относительно себя и своего поступка. Сила и диапазон этих чувств простирается от незначительных до крайне сильных, от тревоги, беспокойства и сожаления до токсического стыда, презрения и ненависти к себе. Иногда пациенты сообщали нам, что, начав играть и осознав, что они сделали, они буквально как ошпаренные выбегали из казино.
Согласно второму сценарию, пациент играет, не испытывая (как ему кажется) особых чувств, и затем покидает игровой зал. Незначительное, смутное беспокойство и чувство вины пациент подавляет, говоря себе, что особой тяги играть даже во время игры у него не возникло (не то, что раньше!) и что, в общем, все хорошо. Соответственно, рассуждая сам с собой, пациент говорит себе – почему бы и в следующий раз не придти и не сыграть? Ведь ничего страшного не произошло…. и.т.д.
Такие пациенты, окрыленные «собственным успехом», постепенно, но верно возвращаются к прежнему образу жизни. Причем воспоминание об игре «без тяги» становится для них своеобразным фетишем, пациенты начинают «эксплуатировать исключения» и убеждают себя в том, что игра без потери контроля над собой возможна, надо только «тренировать волю и осознанность», совершенствовать навыки самоконтроля и.т.д.
Согласно третьему сценарию, пациент, начав играть, внезапно, остро осознает, как сильно он хочет, и хотел играть. В нем просыпаются все его подавленные и запрещенные им самим чувства. Он быстро входит в игровой раж и играет отчаянно, по крупному, как будто в последний раз в жизни. Проиграв или выиграв – без разницы, он не может остановиться и бежит за деньгами, дабы отыграться или в другой игровой клуб, чтобы продолжить играть. Он чувствует, как глубоко несчастен он был, когда не играл и сейчас, играя, он переживает забвение всей своей боли, пустоты и кошмара. А главное, он переживает в игре такое глубокое ощущение своей целостности, о котором он мог только мечтать. Он понимает всей своей глубиной, что азартная игра – это то, что делает его счастливым, полноценным и целостным. В глубине души он решает, что будет играть до конца, до последнего, без игры его жизнь не стоит того, чтобы жить.
«Слабая тяга» – термин пациентов, которые актуально переживая тягу к игре и уже не могут отрицать факт ее наличия. Понятие «слабая» является количественным, он отражает, как пациенты воспринимают актуализацию тяги с точки зрения наличия произвольного контроля над ней.
«Слабая (маленькая) тяга» – это та тяга, которую пациент, как он думает, вполне контролирует.
Пациенты говорят, что им есть с чем сравнивать. «Сильная тяга» – это, во-первых, тяга, которая носит доминирующий характер, а во-вторых, длительная по времени. Пациенты склонны считать кратковременно возникшую у них сильную тягу – слабой. В этом случае речь идет о таком психологическом защитном механизме как минимизация.
Согласно определению: «Минимизация (minimization) – совладание путём неосознанного преуменьшения тревожащего аспекта ситуации или объекта. Минимизация действует по механизму смещения, отдаляя угрожающие элементы действительности. В речи находит отражение закономерность, согласно которой удалённые предметы выглядят мелкими. Проявляется словами «немного», «чуть» и уменьшительными суффиксами имён существительных».
Параллельно с минимизацией тяги пациенты начинают воспринимать себя обладающими достаточной личной силой и способными волевым усилием без посторонней помощи победить тягу к игре. Подобно тому, как пациенты минимизируют силу осознаваемой тяги к игре и степени ее влияния на свою жизнь и поведение, они также преуменьшают степень опасности влечения. Им кажется, что несмотря на тягу к игре, они не сорвутся, и их воздержанию от азартных игр ничего не угрожает. Более того, они склонны считать свои «победы над тягой», возникновение которой в большинстве случаев сами же и спровоцировали, как огромное достижение и прогресс в терапии.
Пациенты придумывают своей тяге уменьшительно-ласкательные и эхолалические имена, называя патологическое влечение к игре: «тягой-шнягой», «тягушкой», «жабочкой» и.т.д. Таким образом, потенциально опасное превращается в инфантильно-комичное.
Пациенты, воздерживающиеся от участия в азартных играх отмечают, что им в их обычной жизни не хватает чего-то глубинного. Испытывая дефицит впечатлений и голод по стимулу, некоторые из них пытаются организовать их себе, впутываясь во всевозможные авантюры (обычно финансовые) и вступая в сомнительные сексуальные связи. Повседневная жизнь пациентов, прекративших играть, порой выглядит весьма хаотично. Испытывая голод и тоску по стимулу, пациенты начинают делать то, что сами они определяют как – «гонять тягу», то есть активно вызывать в своей памяти прошлые эпизоды игровых эксцессов и загулов, смаковать их, фантазировать и пытаться спровоцировать других на разговоры об игре. Отдельные пациенты даже пытаются искусить других сыграть в азартные игры, часто не давая себе в этом отчет. При этом они, продолжая считать и воспринимать свою тягу к игре как «слабую», полагают, что не переходят границу дозволенного.
«Трясет от тяги» – также термин пациентов, переживающих пик патологического влечения к игре. Патологическое влечение к игре проявляется у пациентов на идеаторном, аффективном, вегетативном и поведенческом уровне и может быть замечено окружающими игрока людьми. Говоря другим языком, патологическое влечение к игре тождественно импульсивному влечению. Импульсивное влечение в момент его актуализации и реализации переживается пациентами Эго-синтонно и приносит удовольствие, удовлетворение и разрядку, но при воспоминании о нем оно Эго-дистонно и часто сопровождается «раскаяньем», но всегда только задним числом.
Влечение очевидно для самого пациента, попытки отвлечься, как-то взять себя в руки или тем или иным способом совладать со своим состоянием, как правило, ни к чему не приводят. Если тяга играть «застигла» пациента в неудобное время, когда влечение невозможно реализовать (например, во время рабочего дня), то пациенты пытаются организовать свое время так, чтобы побыстрее оказаться в игорном заведении. Пациенты пребывают в состоянии психомоторного и эмоционального возбуждения. Они многословны, раздражительны, невнимательны, не могут усидеть на месте и отмечают ощущения внутренней дрожи. У них отмечается дефицит внимания и невозможность сосредоточиться на работе, учебе или какой-либо другой продуктивной деятельности. Пациенты как бы периодически «выпадают» из реальности на фоне повышенного, экспансивного или раздражительного (в зависимости от ситуации) настроения. В некоторых случаях можно также говорить о сужении сознания. Способность воспринимать себя и свои мотивы, потребности, риски, прогнозировать и адекватно оценивать свои действия заметно снижается. Раздражение легко возникает, если дела идут не так, как пациент задумал. Если тяга к игре активизировалась в вечернее время, когда пациент уже пришел домой, то он уже не в состоянии заснуть.
Пациенты высоко мотивированы преодолевать препятствия, мешающие им оказаться в игровом заведении. Обычно они лживы и на ходу придумывают самые невероятные, но достаточно убедительные истории, для того, чтобы раздобыть деньги и выкроить свободное время для игры. Пациенты активно стремятся выти из-под контроля начальства или близких (особенно, если такой активный контроль есть). Они отмечают что их «потрясывает» на физическом уровне, голос «садится», отмечается сухость во рту, тахикардия, тремор кистей рук, неусидчивость, возбуждение и беспокойство. Некоторые пациенты, взглянув на себя в зеркало, отмечают лихорадочный блеск глаз и мидриаз. Часто эти изменения умонастроения, аффекта и поведения бросаются в глаза окружающим людям. Некоторые из них задают вопросы, касающиеся состояния пациента, на что неизменно следует ответ, что с ними, дескать, все в порядке.
Находясь на пике патологического влечения к игре, пациенты, активно преодолев сложности, устремляются в игорное заведение. Часто с ними случаются два характерных казуса.
Казус первый заключается в том, что они оказываются не в том заведении, в котором первоначально планировали оказаться. У каждого игрока в голове есть список «хороших» и «плохих» игорных заведений. Представление о «хорошести» и «плохости» заведений весьма личностно специфичны, зачастую иррациональны и с трудом поддаются идентификации. Определенно они не всегда обусловлены частотой или суммой выигрыша и проигрыша игрока в данном конкретном заведении. Многие игроки говорят что-то мало определенное об «особом духе заведения», «об особой атмосфере», «особом внимательном и чутком отношении персонала» и.т.д. Можно сказать так – «хорошее заведение» легче всего порождает в игроке иллюзию иного мира, волшебной, сказочной страны, места, где царит вечная весна, и все желания исполняются. Казино – это современный постоянно функционирующий карнавал.
Карнавал, по мнению М. М. Бахтина – это система обрядово-зрелищных и жанровых форм, а также носитель весьма глубокой жизненной философии, основными чертами которой он считал универсальность, амбивалентность, неофициальность, утопизм и бесстрашие. Игрок в казино не просто пассивный наблюдатель – он активный участник и главный герой тщательно организованного действа. Казино это место, где происходит «мягкое» отклонение от социальных норм и ниспровержение бинарных оппозиций между рациональностью и иррациональностью, наслаждением и долгом, контролем и страстью, экономией и расточительством. М. М. Бахтинн писал: «…на карнавальной площади в условиях временного упразднения всех иерархических различий и барьеров между людьми и отмены некоторых норм и запретов обычной, то есть внекарнавальной жизни создается особый идеально-реальный тип общения между людьми, невозможный в обычной жизни. Это вольный фамильярно-площадной контакт между людьми, не знающий никаких дистанций между ними».
Атмосфера казино сама по себе способствует регрессии, причем эта регрессия происходит, по крайней мере, на двух уровнях:
Наши пациенты сообщали нам что, стоило им только переступить порог игорного дома, и они буквально проваливаливались в Зазеркалье Алисы. Яркие сверкающие огни вывески для игрока – ворота в другой мир, в котором посетитель с головокружительной легкостью расстается со старым социальным образом себя (муж, жена, бухгалтера, предпринимателя и.т.д.) и погружается в водоворот страстей, денег, соревнования, азарта, приобретений и потерь. В новую идентичность – идентичность азартного игрока.
Итак, проблема тут в том, что, находясь под воздействием сильной тяги к игре, игрок оказывается не в том игровом заведении, где он планировал оказаться, а в том, которое оказалось у него на пути. Территориальная близость решает все. Точнее она валентна, она определяет выбор за пациента. На практике это выглядит так: встретившись взглядом с манящей красочной рекламой заведения, игрок говорит себе: «Заскачу сюда ненадолго». Войдя и начав играть, он уже не может уйти. Ведь уйти -значит прервать игру. Если игрок выигрывает, то испытывает чувство подъема и воодушевления и не останавливается, так как хочет выиграть еще больше. А если проигрывает, то испытывает чувство досады и злости и хочет, несмотря ни на что, «вернуть свои деньги», то есть «отыграться». В результате проиграв (а для патологического азартного игрока это более вероятный сценарий), он испытывает двойную досаду: во-первых, за то, что проиграл, а во-вторых, – что не попал в то «хорошее» место, где думал оказаться.
Казус номер два заключается в том, что пациент оказывается в игровом заведении раньше запланированного времени. В этом случае обычно речь идет о том, что пациент планирует попасть на систематически организованные некоторыми игровыми заведениями розыгрыши крупных сумм денег или ценных призов. Часто пациент «откладывает» свою тягу на некоторое время, ожидая розыгрыша, как обычные посетители магазина ждут распродажи.
«Розыгрыш» – для игрока символ хорошей игры, а ради хорошей игры можно чуть-чуть потерпеть. С одной стороны режим работы казино так устроен, что в него нельзя «опоздать». Оно открыто круглосуточно семь дней в неделю без перерывов на обед. Но на розыгрыш опоздать можно. Чем ближе приближается время розыгрыша, на котором пациент, несмотря ни на что решил быть, тем в более взвинченное состояние он приходит. Часто за сутки до розыгрыша пациент имеет трудности с отходом ко сну, не может заснуть, ворочается, часто встает курить, спит поверхностно, ему снятся сны с игровой тематикой. В день розыгрыша пациент не может продуктивно работать, у него все валится из рук, голова не соображает. Игрок часто смотрит на часы и пытается поскорее убить время, которое в этот день идет предательски медленно. Часто не выдерживая и откладывая на потом незавершенные дела, пациент идет в игровое заведение. Хотя слово «идет» не самое подходящее в этом случае. Правильнее было бы сказать, что пациент бежит или даже «летит» в казино. Если он едет на такси, то буквально не может усидеть в кресле. Если сам за рулем, то ведет машину агрессивно, на максимально возможной скорости, нарушая правила и подвергая себя и окружающих опасности. Пациенты часто оказываются в игровом заведении за несколько часов до долгожданного розыгрыша. Если за пределами заведения они убеждали себя что подождут, пока все начнется, поужинают, попьют кофе, выкурят сигарету, походят, посмотрят на публику и.т.д., то оказавшись в казино, игрок обнаруживает, что есть он уже не хочет, и более того один вид еды вызывает у него чувство тошноты. А возбуждение от предвкушения игры столь велико, что он не в состоянии ждать и сидеть на месте.
Обычно такие игроки, не дождавшись розыгрыша, начинают играть, и все происходит по уже знакомому сценарию. Как нам сообщали некоторые наши пациенты, их возбуждение нарастало по мере приближения к казино. Их начинало «трясти» на физическом уровне уже по дороге. Войдя в заведение, они забывали о розыгрыше, призах, выступлениях артистов и.т.д. Только начав играть, наши пациенты успокаивались, у них возникало чувство, что с ними все в порядке, и наконец-то они пришли домой. В результате все заканчивается как обычно – злость за проигрыш плюс чувство досады, что упустил долгожданный «розыгрыш». Один наш пациент семь раз подряд упускал таким образом свое участие в розыгрыше, всякий раз кляня себя и давая слово, что в следующий раз все будет по другому.
В более широком смысле под словом «розыгрыш» следует понимать любую запланированную заранее пациентом азартную игру. Обычно это планирование заблаговременно предшествует ситуации получения денег. Пациент, хорошо представляя себе, когда у него будет зарплата, автоматически планирует игру. Он ведет в голове хитрый расчет, деля общую сумму на разные доли. Например, одну часть нужно принести домой, другую часть отдать кредиторам, а еще одну можно оставить на игру. Часто, осознавая свою ненадежность, пациенты, получив заработную плату, прячут и распихивают деньги по разным карманам. Оказавшись в игровом заведении после получки, они, начиная играть, берут деньги из «игрового» кармана. Дальнейшие события легко предсказуемы. Проигрывая, пациенты постепенно начинают финансировать игру из денег, отложенных ими же на другие нужды, всякий раз убеждая себя, что сейчас, еще немного, и они все вернут. Так у них образуются просрочки по кредитам, долги и отсутствие денег для содержания семьи.
Согласно нашей точке зрения, синдром патологического влечения на примере патологического влечения к азартным играм является динамическим и стадийным. Оно состоит из следующих стадий:
В отечественной и зарубежной психиатрической и наркологической литературе на протяжении нескольких десятилетий идет полемика по поводу описания, классификации и оценки данного феномена.
На примере химической зависимости И.Н. Пятницкая (1994) выделяет обсессивное (психическое) и компульсивное (физическое) влечение.
«Психическое влечение выражается в постоянных мыслях о наркотике, подъеме настроения в предвкушении приема, подавленности, неудовлетворенности в отсутствии наркотика. Часто влечение сопровождается борьбой мотивов. В сочетании с навязчивостью мыслей о наркотике это дает основание называть психическое влечение обсессивным… в духовном мире наркомана возникла аффективно насыщенная привязанность, кататимно исказившая мышление и снизившая субъективную ценность прежних интересов. Обсессивное влечение перестраивает психическую жизнь больного и межличностные его отношения, меняет социальную ориентацию личности. Факторы внешней ситуации начинают оцениваться с точки зрения их способствующих или препятствующих наркотизации возможностей».
«Компульсивное влечение не только определяет умонастроение и аффективный фон; оно диктует поведение, подавляет и устраняет противоречащие мотивы и контроль. Компульсивное влечение определяет поступки больных, мотивацию их действий».
И.Н. Пятницкая выделяет три вида компульсивного влечения:
Подобная классификация, несмотря на некоторую феноменологическую ценность и популярность среди отечественных наркологов, подвергается заслуженной критике. В частности, Погосов А.В. и Мустафетова П.К. (1998), Чирко В.В. (2002) совершенно верно утверждают, что приводимое И.Н. Пятницкой определение обсессии и компульсии больше соответствует описанию сверхценного аффекта или даже паранойяльного бреда, а не обсессивного состояния. Действительно, определение, данное И. Н. Пятницкой, входит в противоречие с традиционным пониманием обсессии и компульсии. Но также мы считаем, что вышеуказанные авторы впадают в другую крайность, описывая первичное патологическое влечение как феномен, относящийся к психотическому регистру, что по нашему мнению также неверно.
Обсессии – это рекуррентные и стойкие идеи, мысли, образы, побуждения, которые переживаются субъектом как навязчивые и бессмысленные. Подобные мысли являются источником тревоги и дистресса, они приводят к нарушению личностной, социальной и/или ролевой деятельности. Пациент предпринимает повторные попытки избавления от подобных абсурдных мыслей, пытаясь их подавлять, игнорировать и избегать. Пациенты отдают себе отчет, что подобные навязчивые мысли являются продуктом их собственного мозга, а не транслированы извне. Только абсурдные Эго-дистонные мысли, возникающие помимо воли индивидуума, можно определить как обсессивные.
Компульсии являются реакцией на обсессии. Они направлены на предотвращение и/или нейтрализацию тревоги, дистресса и/или воображаемого катастрофического события. Компульсии являются целенаправленными, повторяющимися и преднамеренными действиями, производимыми по определенному шаблону, стереотипу. Пациент отдает себе отчет, что подобные действия являются необоснованными и чрезмерным. Для компульсий характерно постоянное, устойчивое желание реализовывать бессмысленные действия. Реализация компульсии является «защитной», она снижает тревогу, но не приносит удовольствия и удовлетворения.
Импульсивное влечение в поведении проявляется «прорывом импульса» и стремлением к удовлетворению инстинктивных нужд. Можно говорить, что импульсивное расстройство – это расстройство регуляции психического напряжения. Пациенты ощущают возбуждение в начале, удовольствие и эйфорию во время совершения действия и вину после его реализации. Импульс в момент реализации переживается Эго-синтонно и приносит удовлетворение и разрядку, но Эго-дистонен при воспоминании о нем и часто сопровождается «раскаяньем». Импульсивное влечение к объекту аддикции не переживается как компульсия, оно не чуждо Эго, и оно не является бессмысленным или идиосинкразическим.
Отто Фенихель в своем фундаментальном труде «Психоаналитическая теория неврозов» (1945) описывает различие компульсивных переживаний от импульсивных побуждений так: «Компульсивный невротик чувствует себя вынужденным делать нечто ему неприятное, то есть действует вопреки собственным желаниям. Перверт находится во власти нездоровых пристрастий и не может противостоять им даже с помощью волевых усилий. Чувство вины порой противодействует пагубным побуждениям, но в момент возбуждения пристрастие испытывается как синтонное эго и желание осуществляется в надежде получить удовольствие. Рассматриваемые побуждения, в отличие от компульсивных, имеют «инстинктивный» характер. Они переживаются тем же образом, как обычные инстинктивные побуждения переживаются нормальными людьми».
Патологическое влечение отличается от обычных, нормальных импульсивных влечений особым ощущением непреодолимости и невозможности отложить его.
О. Фенихель описывает аддикцию как разновидность импульсивного невроза. «В основе нарушения влечений при наркомании лежат те же факторы, что и при других импульсивных неврозах. Наркоманы – наиболее яркие представители импульсивного типа… это те, кто склонен реагировать специфически на воздействие алкоголя, морфина и других наркотических средств, а именно, пытается использовать их воздействие в удовлетворении архаического орального влечения, которое одновременно сексуальное вожделение, потребность в безопасности и потребность в поддержании самоуважения. Таким образом, происхождение и природа наркомании определяются не химическим эффектом препарата, а психологической структурой пациента».
Импульсивное влечение Эго-синтонно и глубоко личностно опосредованно. Импульсивное влечение стоит по ту сторону интеллектуальной переработки, в момент «прорыва импульса» не подлежит сомнению и свободно от критики. У некоторых пациентов инстинктивное влечение к азартной игре очень быстро занимает все большее место в их психической жизни. Желание, несмотря ни на что «отыграться», перестраивает всю психическую жизнь и все объектные отношения. Периоды Эго-дистонных сожалений сокращаются и нивелируются, критичность становится все более формальной и внешней. Все силы пациентов мобилизуются на обслуживание страсти к игре, что проявляется в высоко мотивированном, активном устранении всех препятствий и целеустремленности.
Использование термина «компульсивное влечение» и «обсессивное влечение», широко распространенное в отечественной наркологической и психиатрической литературе, мы полагаем малоуместным и терминологически неправильным. Верным было бы, по нашему мнению, вернуться к обозначению патологического влечения как импульсивного влечения.