Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется больная М. 1947 года рождения. Поступила в больницу № 3 им. В.А. Гиляровского 16 сентября 2008г. впервые. Больная доставлена из Раменского психоневрологического диспансера, где находилась с 14 по 16 сентября 2008 года.
Анамнез. Двоюродная сестра больной страдает неизвестным нам психическим заболеванием. Мать была главным бухгалтером на заводе, умерла в 1996 году от инсульта в возрасте 74 лет. Отец – рабочий, умер в 1993 году от инсульта в возрасте 72 лет.
Наша больная родилась в Московской области первой из троих детей, есть еще два младших брата. Росла и развивалась соответственно возрасту. Посещала детские дошкольные учреждения. В школе с 7 лет, училась хорошо. В детском возрасте перенесла детские инфекции, простудные заболевания. Месячные с 13 лет обильные и болезненные, регулярные. В поселке, где жила, закончила 8 классов и затем уехала в Москву к тете, и там закончила 9-й класс, а 10-й класс заканчивала в вечерней школе. Работала на стройке маляром. После окончания школы поступила в московский строительный институт, проучилась полтора года. В возрасте 19 лет стала жить гражданским браком с мужчиной старше себя и учебу бросила. Официально зарегистрировали брак после рождения дочери в 1969 году. В 1974 году родился сын. После этого поступила в строительный техникум и закончила его в 1977 году по специальности техник-строитель. Много лет отработала в «Оргтехстрое» по специальности. В 1994 году уволилась с работы по собственному желанию из-за маленькой зарплаты. Торговала вещами на рынке, затем около года работала в собесе. Окончила курсы бухгалтеров. С 2003 года работала бухгалтером в стоматологической клинике, уволилась весной 2008 года. На пенсии с 55 лет. За всю жизнь серьезными соматическими болезнями не болела. Менопауза с 50 лет, без особенностей.
По словам дочери, характер у больной всегда был сложным. В молодости она была неуверенная, считала, что окружающие косо на нее смотрят. Возвращаясь с работы, часто кричала на мужа, на детей. Никогда не имела ни друзей, ни подруг, больше общалась со своими родственниками, особенно с братьями. К мужу и детям относилась прохладно, никогда не была ласкова к детям. Всегда не любила родственников мужа и запрещала ему общаться со своими родными, настаивала, чтобы все было так, как она сказала, считала, что все делают вопреки ее мнению. Всегда была обидчива, могла не разговаривать по нескольку дней. В 1984 году (больной 37 лет), купили дачу, и пребывание там стало основным занятием больной. Постоянно занималась ремонтом дома, обустройством участка. В 1993 году (46 лет) дача сгорела. Больная говорила своим родным, что все было подстроено, чтобы ограбить ее, что у соседей она видела свои вещи (занавески, рубашки и т.п.).
В 1999 году (52 года) в автомобильной катастрофе погиб сын больной. Она тяжело переживала его смерть. Виновник аварии был осужден, но больная говорила, что все на самом деле было подстроено зятем и братом мужа, чтобы было меньше наследников. С этого времени она якобы интуитивно поняла, что дочь подменили, потому, что «она стала злой, плохо к ней относится, унижает, оскорбляет ее, и что она не могла родить такого монстра».
Зимой 2008 года (61 год) больная говорила дочери о том, что она слышит, как вокруг дачи кто-то ходит и разговаривает. Говорят, что дом их снесут, что на этом месте построят бассейн для всего дачного кооператива, что по их участку пройдет железная дорога.
Психическое состояние ухудшилось с мая этого года. Больная стала вести себя неадекватно: взяла внука на дачу, но не вернулась в Москву вовремя, на звонки дочери не отвечала. Вернувшись домой, не узнала дочь, сказала ей, чтобы она ушла, т.к. «она никто и у нее неровно приклеен шрам». Утром, сказав, что отведет внука в детский сад, ушла из дома, но в сад ребенка не отвела, а ходила с ним по городу, заходила в банк по делам, в магазин. Когда старший внук пытался забрать ребенка и отвести домой, больная на улице начала кричать, что отбирают ребенка, тянула внука за руку. В результате всех забрали в милицию, и после выяснения всех обстоятельств отпустили в сопровождении дочери и зятя. Больная считала, что зять все это подстроил, устроил эту игру, чтобы ее обвинили в похищении детей. Через день больная уехала на дачу. Когда дочь через 2 недели вместе с другими родными приехала навестить больную, она пустила в дом только своего брата. Еще через 2 недели дочь вновь приехала на дачу, но больная не пустила ее, муж больной тайно вылез из окна, вместе с дочерью сходили в магазин и купили продуктов, т.к. уже нечего было есть.
В дальнейшем больная на вопросы отвечала не по существу, вела беседу с невидимым собеседником. Ночами не спала, постоянно с кем-то разговаривала, часто кричала на мужа, издевалась над ним, избивала его собачьим поводком, закрывала в комнате на целый день. Позже выяснилось, что с весны этого года больная слышала мужские, женские и даже детские «голоса» из-за окна, сверху, со стороны, которые постоянно задавали ей вопросы, комментировали ее поступки, иногда угрожали. Иногда «голоса» запрещали спать, «мучили, допрашивали». Однажды на даче под влиянием «голосов», которые говорили, что ей и мужу угрожает опасность, что за дверью стоят бандиты, они уничтожат их и нужно защищаться, она закрыла мужа в комнате, сказала, чтобы он лег под кровать, а сама выстрелила из охотничьего карабина в стену, в шкаф, разрядив все пять патронов. Утром больная рассказала обо всем мужу, они собрали гильзы, но на улице больная не нашла следов пребывания посторонних людей. Считала, что вокруг нее происходит какая-то игра, по всей вероятности это виртуальная связь ее с внешним миром, что за ней постоянно наблюдают, что она находится в разработке какого-то эксперимента, и с этой целью весной и летом, когда она ездила в электричке ей незаметно делали какие-то уколы в бедро, в ягодицу, под лопатку, в результате чего она ощущала уплотнение в местах укола и ухудшение самочувствия. Потом это проходило.
На все уговоры обратиться за медицинской помощью становилась раздражительной, злобной. Родные пытались давать больной успокаивающие лекарства. В августе больная стала агрессивна к соседям, ругала их, натравила на соседку собаку. Соседка написала заявление в милицию и требовала от дочери больной принять меры. Дочь нашей пациентки обратилась в скорую психиатрическую помощь, но в осмотре и госпитализации больной было отказано. Продолжала считать, что дочь подменили, что вместо дочери есть несколько разных женщин, которые похожи внешне. У них одно и то же имя «Люда», но они отличаются ростом, размером ладони, а также размером и положением шрама на правой щеке (в возрасте 1,5 лет дочь упала и рассекла кожу на правой щеке. Образовался небольшой шрам, но в дальнейшем он совсем исчез, а у этих женщин этот шрам заметен). Самое главное – они плохо к ней относятся.
В сентябре дочь приехала на дачу, но больная вновь ее не пустила, сказав, что она не ее дочь и ей нечего здесь делать, если она не уйдет, то пожалеет об этом. Дочь перелезла через забор и пыталась попасть в дом, но он был заперт на замок. Тогда дочь вызвала милицию, скорую помощь и МЧС, чтобы вскрыть дверь. Больная в окно увидела, что подъехали милицейские машины, и стала угрожать ружьем, кричала, что будет стрелять, если кто-то попытается проникнуть в дом. Тогда сотрудники милиции разбили окно и задержали больную. Скорой помощью она была доставлена в раменский ПНД, а затем переведена в ПБ № 3 им. В.А.Гиляровского.
Соматический статус. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы, видимые слизистые обычной окраски. Зев спокойный. Сердечные тоны звучные, ритмичные. АД-120/80 мм.рт.ст., чсс – 76 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Паренхиматозные органы не увеличены. Отеков нет. Физиологические отправления в норме.
Заключение терапевта. Атеросклероз аорты. Хронический бронхит в ремиссии (по анамнезу).
Неврологический статус. Зрачки D=S. Незначительна болевая гипестезия слева. Координационные пробы выполняет с легкой интенцией. Менингеальный синдром не выражен. Поясничный лордоз сохранен.
Заключение невролога – Атеросклероз сосудов головного мозга. Хроническая цереброваскулярная недостаточность с легким парезом слева.
Эхо-Эг – без патологии.
ЭЭГ – умерено выраженные диффузные изменения биоэлектрической активности мозга с признаками ирритации и дисфункции корковых, диэнцефально-стволовых образований с легким акцентом справа, выраженнее по передним отведениям.
Заключение окулиста – Ангиосклероз сетчатки.
Психический статус при поступлении. Сознание ясное, ориентирована правильно. В кабинет вошла спокойно, вступает в беседу. Голос приглушен, речь в обычном темпе, мимика вялая, держится напряженно, временами многозначительно улыбается. Говорит, что на сына, на нее и на мужа приходили «похоронки» и все ее имущество ей уже не принадлежит с 1999 года. Свидетельство о смерти сына особое, что на нем знак о том, что это сделано в целях конспирации, что на самом деле его направили на федеральную службу. Утверждает, что ей и мужу выдали особые пенсионные карточки бессрочно, хотя по документам они уже умерли. Считает, что вокруг нее идет некая игра, что над ней проводят эксперимент. Рассказала, что слышала «голоса» комментирующего, императивного, угрожающего характера. Объяснения им не даёт. Временами становится злобной, гневливой, повышает голос, начинает плакать, но быстро самостоятельно успокаивается. Больная утверждает, что ее дочь подменили, что женщина, с которой она приехала в больницу не ее дочь. Говорит, что причину госпитализации не понимает, рассказывает, что находилась на даче, прибивала доски и вдруг «понаехало много машин, и милицейских и гражданских, разбили окно, вытащили ее из дома и увезли в больницу». Мышление аморфное. Критики нет. Дала письменное согласие на лечение в больнице.
Ведущий: Какое было лечение? – Она получала галоперидол в капельнице внутривенно 5 мг с циклодолом, ремирон 15 мг на ночь. – Сколько было капельниц? – Пять капельниц с галоперидолом. Отмечала, что «голоса» она уже не слышит. – А при поступлении слышала? – Трудно сказать. Она была охвачена этими переживаниями, говорила, что голоса были, но были ли в тот момент, неизвестно. Затем она получала флюанксол по 1 мг, затем по 2,5 мг 3 раза в сутки. – А почему ремирон, это же антидепрессант? – Аффект у нее был пониженный, она говорила, что в связи с такой ситуацией больше грусти и горечи. Еще она принимала клопиксол в таблетках 35 мг в сутки. На сегодняшний момент она получает спиридан (рисполепт) по 2 мг 3 раза в сутки. – Это с какого времени? – Последние 2 дня. – А клопиксол отменен? – Да. И еще она принимает азалептин 50 мг на ночь.
В ходе лечения состояние больной несколько улучшилось, стала спокойнее. С медперсоналом в контакт вступает по необходимости, с другими больными малообщительна. Бездеятельна, большую часть времени проводит в палате, лежит или спит, изредка выходит в коридор, телевизор смотрит мало. Больная отмечает, что улучшился сон, стала хорошо спать ночью, прошли «голоса». Но бред отрицания дочери сохраняется, на свиданиях с ней не общается, все время спрашивает «зачем ты пришла, ты – никто». Ничего у нее не берет, старается быстрее уйти в палату. Вместе с тем охотно общается с мужем и старшим внуком. Говорит, что внук тоже уже знает, что рядом с ним не его мать потому, что как-то сказал: «Я все понял, бабушка».
Ведущий: Пожалуйста, вопросы к врачу-докладчику.
- Какая была суточная доза галоперидола? – Сначала 5 мг, потом 10 мг в капельнице.
- Когда она, получается, заболела? – Три года назад. В 1993 году, когда сгорела дача, и в 1999 году, когда погиб сын больной, возникали какие-то отрывочные бредовые идеи, но они ни ей, ни ее родным жить не мешали, и они еще как-то коррегировались.
- Почему за месяц происходили смены нейролептиков: галоперидол, клопиксол, спиридан, азалептин? – Поскольку больная первичная, и плюс возраст, пытались подобрать оптимальные препараты.
– А флюанксол был отдельно? – Больная поступила к нам 16 сентября и у нее был сначала флюанксол по 1 мг 3 раза, а с 22 сентября у нее начался галоперидол внутривенно. На флюанксоле динамики особой не было, она оставалась напряженной.
Психолог Д.В.Королевич. Больная была осмотрена 13 октября. Ориентирована в полном объеме, контакту доступна. Причин госпитализации пояснить не может, говорит, что ее «увезли спонтанно: разбили окно и влезли». Жалоб активно не предъявляет. Сказала о нарушениях сна (трудно заснуть), рассеянности, склонности переживать за близких. Говорит о сложных отношениях с детьми, считает, что приходит похожая на дочь женщина и старается её «ужалить или укусить, унизить всем». Её ребенок не может такое делать. К обследованию относится ответственно, работает старательно.
В результате обследования выявляются нарушения внимания в виде колебаний уровня концентрации, ослабление произвольного контроля. Объем механической памяти снижен, что ведет к снижению показателя непосредственного запоминания (7, 7, 8, 8, 7) при сохранности реминисценции – 9 слов из 10. Произвольное опосредование не влияет на продуктивность мнестической деятельности (также 90 %). Ассоциативные образы по смыслу адекватны, по содержанию, помимо конкретных, присутствуют абстрактные, фрагментарные, атрибутивные. Особенности графики свидетельствуют о выраженной астенизации, тревожности на сосудистом фоне с элементами «органики».
Сфера мышления характеризуется обстоятельностью, трудностями абстрагирования, снижением уровня обобщения: при доступности и использовании категориального способа решения мыслительных задач отмечаются решения, основанные на конкретно-ситуационных связях. Пословицы поясняет достаточно правильно. Отмечается склонность к рассуждательству.
Эмоционально-личностная сфера характеризуется склонностью к контролю за ситуацией, к тревожным фиксациям на переживаниях за близких. По результатам проективной диагностики выявляется желание заинтересовать окружающих, используя свое обаяние и авторитет, при неуверенности, в которой не признается. Обнаруживается потребность в эмоциональном комфорте, избавлении от проблем в приятном для неё окружении, беспокойство и импульсивность вследствие неспособности самостоятельно изменить актуальную ситуацию. Отмечаются параноидные тенденции.
Таким образом, по результатам психологического обследования на первый план выступает конкретность, обстоятельность, трудности абстрагирования в мышлении, нарушения внимания, сужение объема памяти у доминантной личности, склонной к контролю за ситуацией, в состоянии декомпенсации вследствие неспособности повлиять на ход событий.
Ведущий: Те изменения, которые Вы нашли, вообще характерны для параноидных больных? – Это еще нельзя назвать инволюционным параноидом, но у меня было ощущение, что это первая ласточка. Не узнает дочь, по типу пресенильной деменции, как это бывает у сосудистых больных. – У Вас в заключении звучат такие показатели, которые не характерны для больной шизофренией. Поэтому я и спрашиваю Вас, не нашли ли Вы у нее процессуальных расстройств мышления, опоры на слабые признаки, вычурность? – Нет, она была ровная, просто достаточно пассивная, астенизированная, послушно выполняла задания. У меня впечатление, что это скорее эпилептоидная личность. – Это очень важное замечание, потому что в анамнезе эпилептоидность у этой больной была. Интересно, что в Вашем заключении отмечены признаки легкой истероидности: больная хочет казаться лучше. И в анамнезе проявились эпилептоидность и истероидность. Отсюда жестокое отношение к родственникам, желание подавлять их своим авторитетом. – Да, совершенно верно.
- Здравствуйте, присаживайтесь, пожалуйста. Это все доктора. Мы собрались на расширенный консилиум. Как Вы себя сейчас чувствуете? – Удовлетворительно. – Лучше, чем когда Вы поступили? – Лучше, конечно. – Что улучшилось? – Сон улучшился, спокойнее стала. – Спите Вы долго сейчас? – Да, еле встаю утром. – Во сне что-нибудь видите? – Да сны хорошие, цветные. – У Вас всю жизнь цветные сны? – Бывают черно-белые. – Приключенческие? – Нет. Когда я была маленькая, лет 7-8, мне снилась война все время. – Почему война? – У меня отец был израненный под Ленинградом. На этом фоне это как-то передалось. – Это все время обсуждалось в семье? – Дома, да. Он до 1946 года ходил весь израненный. Операции всякие делали. – Это в детстве, а когда Вы уже были взрослая? – Какие-то иллюзии снились. Что-то сбывалось, что-то не сбывалось. – Вы были фантазеркой? – Нет. – Любили читать? – Только в электричке, дома времени не было даже газету почитать. – А романы? – Только в дороге. – Вы сказали, что стали спокойнее? – Более равнодушно отношусь к окружающей меня обстановке. – Беспокойная обстановка? – Сейчас нормально все. – А поначалу? – Поначалу такая же как и сейчас, но я воспринимала все по- другому, потому что впервые попала в такую клинику. – Как Вы воспринимали вначале эту обстановку, она Вам казалась какой-то странной? – Она мне не казалась странной, мне казалось странным, почему я сюда попала. – Вы сразу поняли, что это больница? – Да. – Больных Вы сразу же воспринимали больными? – В какой-то степени, да. – Вы их не боялись? – Нет. – У Вас было ощущение, что больные Вас как-то выделяют из своей среды? – Нет. – Вам не казалось, что они про Вас что-то говорят, на что-то намекают? – Нет. – Обстановка с самого начала Вам казалась обычной? – Да. – Вы разобрались потом, кто из больных больше болен, а кто меньше? – Конечно. У нас в палате лежит одна девочка, которая спит день и ночь. А остальные люди больны, но не настолько. – А по каким признакам Вы замечаете, что это психически больные люди? – Это сложно определить. – Может быть, они ведут себя неадекватно? – У нас таких нет. – Если бы на Вас посмотреть со стороны, когда Вы только поступили, то тоже нельзя было бы сказать, что Вы психически больны? – Не знаю, не могу сказать. – Вы считаете, что у Вас с психикой что- то не в порядке? – Может быть было что-то такое немножко. – Давайте поговорим об этом. Что было особенного? – Когда я три ночи подряд вообще не спала. – Когда Вы не спали, что Вы делали в это время? – По хозяйству что-нибудь делала в это время. – Трое суток не спали и все время что-то делали по хозяйству? – Да. – Что, был какой-то необыкновенный подъем? – Восторженное состояние было. – Это незадолго до поступления в больницу? – Примерно месяца два было. – У Вас впервые было такое состояние? – Восторженное состояние тоже не само по себе наступило, а по ряду всяких причин. – Какие причины были для этого? – Я работала в одной организации, и мне пришлось срочно оттуда уйти, чтобы не остаться должником. Муж у меня был без присмотра некоторое время, тоже начал мне кепочку набекрень снимать. – Это когда? – Это вот накануне. – Опишите свое восторженное состояние: Вы мало спали, настроение было приподнятое? – Да. – Мысли быстро текли в голове? – Мысли кружились, действительно. – Как Вы самой себе казались: красивой, уверенной? – Не знаю. Мне надо было срочно сделать какие-то дела. Внуков не пускали ко мне, потому что у меня на даче было не доделано все. – Что Вы за это время успели сделать? – Я очень много успела сделать. – Перечислите, пожалуйста. – У меня на окнах откосы были не заштукатурены. Я их заштукатурила. – Вы делали пластиковые окна? – Да. – А Вы разве штукатур? – Я в молодости работала. – Сколько Вы окон сделали таким образом? – Пять окон. – Что еще? – Оклеила комнату, покрасила потолки, пол настелила в кухне. – Из чего? – Из плитки. – Вы это все делали на даче? – Да. – Чем Вы там отапливаетесь? – Печка обычная. – Вы топили печку? – Да. – А на участке? – Все вырастила, что собиралась, и морковь, и картофель. – Вы все это сама убирали? – Что-то не успела убрать, муж потом убирал. – И все это в одно и то же время? – В одно и тоже время. – А настроение, Вы что-то пели? – Что-то мурлыкала. – Общались с кем-нибудь? – Только с мужем, с продавцами в магазине. – А с соседями? – Я с ними не дружу, только здравствуйте и до свидания и все. – Но когда такое приподнятое настроение, хочется же с кем-то общаться? – У меня муж есть. – Но он же болен? – Он ходит, с собакой гуляет. У него такое заболевание, что ему нужно больше ходить. – А чем он болен? – У него уже 23 года стоит кардиостимулятор. – Когда это состояние прекратилось? – Его неожиданно прекратили. – Подождите. У Вас было приподнятое настроение, но одновременно Вы считали, что вокруг ходят враги. – Я не считала. – Вы даже из ружья стреляли. – Я стреляла? Нет. Это была игра сделана под меня. Я стреляла из карабина. – Откуда у Вас карабин? – У мужа есть карабин и ружье охотничье, это на него все оформлено. – Вы когда-нибудь раньше стреляли из карабина? – Никогда. Я даже не умею заряжать его, муж заряжал. – И он согласился, что вокруг происходило что-то опасное? – Мы не могли этого понять. Ситуация была очень сложная. Это какая-то игра есть компьютерная. Вроде как разговаривают со мной люди, но вокруг никого нет. Виртуально как-то все получается. Действуют мне и на голову, и на уши. – Значит, вокруг идет какая-то виртуальная игра. Вы никого не видите? – Никого. – Слышите? – Да. – Вот как меня слышите? – Да. – Ушами? – Ушами и частично головой. – Внутри головы? – Да. – Мужские или женские голоса? – Разные. – Они Вас обсуждали? – Обсуждали. – Вот она пошла, села и т.д.? – Да. – Комментировали? – Да. – Ругались? – Нет. – Вот смотрите, у Вас было великолепное настроение, значит, и голоса должны были бы говорить: вот какая она хорошая, вот какая она замечательная? – Нет. Я такого не помню. – А что они говорили? – Они руководили тем, чтобы я начала стрелять. – Откуда они знали, что у Вас есть оружие? – Я не знаю. – Но они приказали Вам взять карабин и начать палить? – Да. Но я заряжать его не умею. Я попросила мужа зарядить его. Мы с ним спим внизу. Я его попросила: «Пойдем наверх, ты ляжешь там спать. А утром мы разберемся, что там будет. Но сначала зарядишь мне оружие, потому что в нашем доме что-то твориться, я не пойму, что». – Он Вам поверил? – Поверил. – А что еще говорили голоса, кроме того, что комментировали Ваши действия? – Один говорил: «Лезь через окно», другой – «Я не могу, оно закрыто». – Это они между собой переговаривались? – Да, и еще говорили что-то третьим лицам, в которых я стреляла. – Вам они прямо говорили что-то? – Да, говорили: «Вот, они уже лезут». – Значит, они советовали что-то и Вам, и этим третьим лицам? – Да. – А они между собой спорили? – Я бы не сказала, что они спорили, там был один ведущий, который этим всем дирижировал. – Вы говорили, что внутри головы тоже были голоса. Они были такие же, какие Вы слышали ушами или другие? – Такие же. – Можете показать место в голове, где они звучали? – Нет. – Они каким-нибудь образом еще воздействовали на Вас, например, лучами, волнами? – Я этого ничего не ощущала. – Они могли действовать Вам на сердце, на другие органы? – Нет. – Они могли заставить Вас делать то, что Вы не хотели? – Вот я не хотела это делать, стрелять из карабина. – Но они Вам так четко приказывали, что Вы не могли этого не сделать? – Да. –
Вы все-таки видели каких-то подозрительных людей? – Никого не видела. – Это ночью было? – Да. После того случая с карабином, я смотрела в окно и говорила: «Что Вы смотрите в мои окна? Не смотрите». Я отвернусь переодеваться, а они говорят: «Что она переодевается, отвернулась от окна, мы все равно все видим». – А Вы им мысленно говорили? – Вслух. Мне даже муж сказал: «Что ты разговариваешь?». – Муж слышал эти голоса? – Нет. – Вас не удивляло то, что он их не слышит? – Нет, я даже радовалась, что он не слышит. – Но они же громко говорили? – Ну и что? – Как это, рядом с Вами человек не слышит, а Вы слышите? – Я этого не могу объяснить. – А Ваши мысли они могли узнать? – Они сны мои читали. – А мысли? Вы подумаете о чем-нибудь, а они уже знают? – Да.
– Как же у Вас тогда было приподнятое настроение, если к Вам в дом кто-то лезет, и говорит, что Вам надо стрелять? – Это одна ночь такая была. – А раньше ничего не слышали, никаких подозрительных звуков? – Нет. – Вы стали их слышать после трех ночей бессонницы? – Нет. – Когда они впервые появились? – Они появились сразу, как только мы приехали на дачу, но они были не такие, не с угрозой шли. – А какие? – Они говорили: «Вот она сегодня землю копает, она сейчас морковь посеет». – Когда Вы на дачу приехали? – В начале мая. – И сколько Вы там пробыли? – Все время, пока меня сюда не привезли. – И все время были эти голоса? – Все время. – И Вы за столько времени не могли обнаружить откуда они исходят? – А их не обнаружишь. – Но Вы пытались найти, ходили, смотрели? – Смотрела. – Искали какие-нибудь приборы в доме? – Телефон у нас. Я на него посмотрю, вроде бы ничего там нет. – А голоса были одни и те же? – Да, похожие. – Они были однотипные или потом стали изменяться? – Однотипные. – И ночью они были? – Если я засыпала, они пропадали. – А когда Вы телевизор смотрели? – У нас ни телевизор, ни радио тогда не работали. – Почему? – Мне телевизор просто некогда было смотреть, я все время работала, а радио только мой муж слушал. – Я все-таки не могу понять, почему у Вас впервые за столько лет было такое приподнятое настроение, и одновременно, эти голоса, которые ничего хорошего Вам не говорили? – Пока до карабина дело не дошло, они просто комментировали, например: «Она сейчас будет красить. Мы сейчас подсмотрим как она будет красить». – Вы так ни разу и не подумали: «Что же такое со мной твориться: никто не слышит, а я слышу»? – Я тогда это все отнесла к ненормированному сну. – А сколько раз Вы выстрелили из карабина? – Пять раз. – Во все стороны? – Вверх. – Вы как бы пугали, отгоняли их? – Мне приказывали стрелять: «Стреляй, он стоит около твоей двери». – И Вы в дверь стреляли? – Да. – Насквозь? – Да. – А вдруг там бы человек стоял? – Никто не мог там стоять. – И убили бы. – Но если они в мой дом зашли, почему они должны ходить по моему дому? – А с какой целью они туда пришли? – Я не знаю. Может нас пришли убить. – Если бы Вы не слышали этих голосов, Вы бы подозревали, что вокруг Вашего дома кто-то ходит, заходит в дом? – Почему Вы думаете, я с соседями имела три километра «до здравствуйте»? – Почему? – Потому что я знала, что они ходят и воруют. – А что они у Вас могут украсть? – Все, что у них нет. – У Вас большая территория? – Двенадцать соток. – Это не так много. – Есть люди, которые ничего не сажают, но зато едят все, что плохо лежит. – И Вы видели следы воровства? – Да. – Что они у Вас крали? – Розы все выкопали. – Это при Вас? – Зачем? Когда я уезжала. – Вы приезжаете, а роз нету? – Нету. – Что еще крали? – Овощи, фрукты. – А Вы знаете конкретно, кто это? – Конечно знала. – Алкоголики какие-нибудь? – Нет, нормальные люди. – Но у них же тоже всё это растет? – Но я же не пошла к ним воровать. – Но Вы же их не видели, откуда знаете, что это они? – Я знаю подсознательно, что они украли. – А почему не другие? – Потому что обычно далеко не ходят. Только соседи могут воровать у соседей. Они точно знают, когда нас нет дома. – Сколько лет они Вас уже обворовывают? – У нас двадцать пять лет дача, они все двадцать пять лет нас обворовывают. – Вы все это время замечали, что они у Вас крадут? – Да. Если у меня что-то плохо лежит, тут же унесут. – За все эти годы у Вас ни разу не было такого подъема настроения и активности? – Я не обращала внимание. У меня всегда хорошее настроение. – А депрессия хоть раз бывала? – Бывала, когда все надоест, тогда полежишь, поспишь. – В Вашей семье были трагедии. У Вас ведь сын погиб? – Погиб. – Вы говорили доктору, что там тоже неспроста все было? – Нам просто прислали уведомление о смерти какое-то странное, не такое, какое выдается всегда. У меня умерла свекровь и моя мама. Свидетельства о смерти выдали совершенно другие. А на него какой-то странный бланк, больше обычного в два раза. – Вы подозревали, что там замешаны родственники? – Да. – Вы до сих пор так думаете? – Да. – У Вас ведь в семье происходят какие-то странные вещи: Вы считаете, что Ваша дочь на самом деле не дочь? – Да, приходят разные женщины. – Зачем? – Не могу объяснить. – Сколько лет это продолжается? – Я только в этом году это заметила. В этом году эти женщины стали меня оскорблять, обижать. – В каком месяце Вы это заметили? – Это связано было с домом, все так скрутилось. Потому что они тогда стали меня обижать и извинения ни разу не попросили. – А дочь куда-то исчезла? – Не знаю я, что случилось. – Но ее нет? – За мальчишками ходит какая-то женщина, ухаживает. – Но это не дочь? – Это не дочь. – Удивительно! – Я все время теперь говорю, что такого монстра я не могла вырастить, каким сейчас являются эти женщины в облике моей дочери. – А сколько их всего? – Я думаю, что четыре. – А куда делась дочь-то? – Не знаю. – Вы не знаете, где Ваша дочь, приходят какие-то женщины, и в то же время у Вас прекрасное настроение целых два месяца? – Это была физически повышенная активность, это не то состояние, которое душу греет. – А подъема, которое греет душу не было? – Нет. – И Вы не устали от работы? – Нет. – Вы такая выносливая? – Наверное. – Сколько, Вы считаете, дочери уже нет? – Это все весной произошло. – У Вас в московской квартире тоже что-нибудь странное происходит? – Я приезжала ненадолго, быстро что-то делала и уезжала на дачу. – Вы фактически живете на даче? – Да. – Круглый год? – Практически, да. – Сколько лет? – Лет шесть-семь. – А когда приезжали в московскую квартиру, сколько Вы там находились: день, два? – Никогда. В крайнем случае я могла переночевать там. – И там ничего подозрительного не было? – Ничего. Все странности с голосами начались именно на даче и именно весной. – А раньше такие вещи бывали? – Нет. Даже когда мне раньше страшные сны снились. Они были со звуком, но передать их я не могла. – А сейчас какие сны снятся? – Сейчас я очень глубоко сплю. – А когда на даче жили? – Я там тоже сны не видела. – С каким настроением Вы просыпались на даче? – С разным. – Какое настроение было? – Быстро встать, быстро все сделать, чтобы все доделать до зимы. – Например, Вы проснулись, начали что-то планировать, и в это время сразу голоса? – Комментировали то, что я делала. – Как проснулись, сразу комментировали? – Когда человек просыпается, он куда сразу идет? – В туалет. – Вот с этого все и начиналось. – И не прекращалось весь день? – И весь день комментировали, куда я пошла, что делаю, чем занимаюсь, какую краску развела. – Правильно развела, неправильно, правильно приклеила? – Наоборот, удивлялись, потому что я правильно все делаю. – Когда Вы приехали в больницу, все эти комментарии оставались? – Нет, все сразу пропало. – Голоса пропали, когда Вас повезли с дачи или когда Вы уже сюда приехали? – Когда сюда приехала. – А по дороге еще были? – Да. – Здесь в первую ночь еще были? – Я спала уже. – А как только проснулись, появились? – Нет, ничего не было. – И с этого момента они исчезли? – Да. – А куда они подевались? – Это что-то виртуальное, а что, я понять не могу. Наверное, лекарства подействовали. – Как лекарства могут подействовать на каких-то людей? – Они не на людей действуют, а на эти голоса, а голоса-то может быть у меня в голове были. – Так может быть это болезнь? – Я так не думаю. Есть же сейчас всякие виртуальные игры. – Кто же это все лето с Вами виртуально играл? – Вы думаете, лодырей мало, которым только бы сидеть за компьютером и нажимать на кнопочки, и терроризировать таких бабушек как я? – И они все лето с Вами так играют? – Есть такая игра, она продается даже, «Глупость» называется. – Меня удивляет, как Вы своего мужа убедили, в том что ходят какие-то люди, крадут на участке все? – Он тоже видит, что крадут. Он всю жизнь проработал с этими людьми. – И он знает, кто из них крадет? – Да, но не пойдешь ведь и не скажешь: «Как тебе не стыдно! Зачем ты воруешь?» Взрослому человеку это ведь не скажешь. – Но Вы настолько его убедили в этом, что он даже помог Вам заряжать карабин? – А они-то не так говорили, они говорили: «Стреляй в мужа!». И это тоже компьютерная игра. – А Вам трудно было этого не сделать? – Я ему сказала: «Лежи смирно, утром я тебе все объясню». – Сначала они сказали стрелять в мужа... – Сначала сказали: «Стреляй в мужа», а потом: «Они уже в дом вошли, поднимаются и идут. Стреляй в дверь». – Когда Вам муж заряжал карабин, тогда говорили: «Стреляй в мужа»? – В этот момент ничего еще не говорили, а когда я зарядила карабин, я его взяла и встала напротив двери, а муж лежал на кровати. Я ему сказала, чтобы он не вставал ни в коем случае. – Когда они сказали: «Стреляй в мужа», Вы не испугались? – Нет, я же знала, что никогда в него не стрельну. – А вдруг? – Зачем? Я с ним 42 года живу. – Вам не трудно было преодолеть их распоряжения? – Запросто. – Вы же все время говорили мужу, что слышите эти голоса? – Я ему не говорила, он сам говорил: «Зачем ты вслух разговариваешь?», а я сама не знаю, зачем. – Вы скрывали от него это все? – А зачем ему знать? – Значит, Вы являетесь жертвой какой-то виртуальной игры? – Мне так кажется. – Это какие-то злоумышленники? – Я не знаю, не могу объяснить. – Но они вредители? – Если они так терзают людей, то вредители. – Сейчас у Вас все хорошо? – Нормально. – Вы же не вечно будете в больнице. Вас выпишут, Вы поедете жить на дачу. Вам не страшно туда придти? – Сейчас уже никакого интереса нет. Уже зима наступила, кто там будет сидеть? – А они что же сидят там все время? – Я не могу этого сказать. – Но Вам не страшно туда поехать? – Нет. – А вдруг они опять начнут что-нибудь Вам говорить? – Я скажу: «Я Вас в упор не вижу и все». Один раз можно обжечься на чем-то. На молоке обожжемся, а на воду подуем. – Какие вопросы у докторов?
- Скажите, пожалуйста, эти голоса и подмена Вашей дочери как-то связаны? – Не знаю. – Вы их не спрашивали, может быть, они и дочь Вам подменили? – У меня такого вопроса не возникало.
- А что Вы с дочерью делать будете? Вы чуть ли не хотели в нее тоже стрелять? – Нет. Я не собиралась ни в кого стрелять, только во врага. – Дочь сейчас ходит к Вам? – Они с мужем живут в нашей московской квартире, а мы с мужем живем на даче. – Вы будете выяснять с ними отношения? – Наверное, буду. – Выгонять их будете? – Как я буду их выгонять, потом ребенку два часа ездить на занятия. – А внук Ваш или его тоже подменили? – Внук мой. – А он маму свою признает? – Я не спрашивала его. Я прихожу, быстро моюсь и ухожу. – То есть Вы с внуком это не обсуждаете? – Нет. Я его иногда спрашиваю, какая у него есть тайна, он голову опускает и молчит. – То есть он может знать, да? – Может знать. – Какая цель у этих людей, зачем они с Вами так играют? – Не знаю, наверное, есть какая-то цель. – Может, завладеть чем-то? – Да. – Квартирой? – Наверное. Это можно назвать какой-то организацией? – Я ничего не знаю. – Но эксперимент-то поставили? – Но я никого не вижу. Что я могу сказать? Вы изучаете, что это за голоса, думаете об этом, может быть, записываете что-нибудь? – Ничего не записываю, и даже не думаю. – Почему же Вы их не боитесь? – Не знаю, никого же нету. – А когда голоса слышатся, в это время боитесь? – Я смотрю в окно, там никого нету. Может он сидит на крыше и в бинокль на меня смотрит. – А откуда они тогда знают Ваши мысли, и свои мысли Вам передают? – Я выполняла только свои мысли. – Почему же они занимаются именно Вами? – Не знаю. Может быть, я подвержена этому больше. – Какую ценность Вы представляете? – Какую ценность может представлять женщина, которой шестьдесят лет? – А Вам нравится возиться с ними? – Я с ними не вожусь. Пока они что-то говорили все лето, я делала ремонт, который мне надо было делать. – Почему они только на даче говорят? – Если бы я в Москве жила, может быть, они бы и там говорили. – И тем не менее, Вы на дачу едете? – У меня муж там живет. Если бы он там не жил, он бы не прожил 25 лет с кардиостимулятором. – В общем, эти голоса сами по себе, а вы сами по себе? – А мы сами по себе. Единственное, эти приемы с оружием, которые они применяли ко мне. Я поняла, что их надо просто отгонять: «Я вас не вижу, и до свидания!».
- Вы же куда-то выходили в то время, например, в магазин? – Да, конечно. – Голоса слышали? – По дороге слышала. – А по дороге в Москву слышали голоса? – Нет. Я неслась челноком, мне некогда было их слышать. – Получается, что можно отвлечься от голосов? – Я уже нашла такой метод. Они говорят, а я свои дела делаю. – В 1993 году сожгли дом. Это тоже как-то связано с этими обстоятельствами? – Я думаю, что это связано с чем-то другим. Я просто знала этих людей, кто это сделал. – Это люди, которые сначала выкрали вещи, затем сожгли дом? – Да, с которыми мы рядом жили. – Почему Вы на них не подали заявления в милицию? – Зачем? Я пришла в милицию. Меня спрашивают: «Вы знаете кто сжег Ваш дом?», я говорю: «Нет, не знаю». Надо же именно поджигателя видеть, а если я не видела, то зачем я буду на человека наговаривать. – Но Вы видели у соседей свои вещи. – Но, мало ли, может быть их по дороге грабители выбросили, а соседи подобрали. Зачем людям голову морочить.
Ведущий: Голоса говорили такие слова, которые Вам не знакомы? – Нет. – Они говорили только те слова, которые существуют в Вашем лексиконе? – Да. – Иностранные слова? – Нет.
- Голоса слышали больше ушами или мозгом? – Через уши больше. В мозгу были голоса, но они как-то крутились по-другому. – Вы отличали их? – Это получалось в то время, когда я не хотела говорить, в это время как-то головой все получалось. – Вы не хотели отвечать голосам извне, и тогда они появлялись внутри? – Да. – Виртуальная игра и подмена дочери – все одномоментно было? – Я думаю, что игра это одномоментная вещь, а с дочерью это уже давно, просто я в заполохоном виде была. – Вы стали осознавать, что дочь подменили тоже в мае? – С начала этого года. – Раньше? – Да. Они стали меня уже обижать просто. – Вы решили, что Вам подменили дочь, потому что дочь стала плохо к Вам относиться? – Да. – Это единственный критерий по которому Вы решили, что дочь не Ваша? – Да. – Других причин не было? – Нет. Именно вот это отношение. – В больнице игра с голосами прекратилась? – Да. – А почему? – Не знаю. Может быть условия здесь другие, не так как у нас на даче. – Дочь, которая на самом деле не дочь, навещает Вас? – Она приходила два раза.
- Вы рассказывали, что Вам выдали какие-то особенные пенсионные карточки? – У нас с мужем бессрочные карточки, потому что на тот момент, когда выдали карточки, нам уже пришло уведомление о смерти, такое же, как сыну и стоит там 1999 год, а мы карточки получили в марте месяце 2000 года. У нас бессрочные карточки, и этот 1999 год поставили в графу, где смерть написана. – Но Вас эти карточки насторожили? – Почему? Я ни у кого из своих знакомых этих карточек не видела. Откуда я знаю, какие они должны быть?
- Люди, которые подменили Вам дочь, могли организовать эту игру? – Не могу сказать. – Голоса про дочь Вам ничего не говорили? – Ничего. – И Вы не спрашивали? – Нет.
Ведущий: Вы хотите нас о чем-нибудь спросить? – У меня нет никаких вопросов. – Мы считаем, что у Вас все-таки надорвалась нервная система. Когда возникает некий срыв нервной системы, то могут возникать такие слуховые обманы. Человеку тогда очень трудно поверить в то, что на самом деле никто с ним не разговаривает. Как только Вам стали давать специальные лекарства, которые нормализовали работу мозга, пропали эти голоса. Если Вы будете и дальше принимать лекарства, то тогда, они вообще не появятся. Потому что Ваша нервная система будет нормально работать. Но лекарства нужно принимать регулярно. Будите принимать? – Буду. Спасибо.
Врач-докладчик. Больная стационирована в психотическом состоянии, в рамках которого после инициального субдепрессивного этапа развился бред воображения, в частности отрицательного двойника (бред Капгра). Отмечались также бредовые идеи эксперимента над ней. В целом бредовые идеи мало взаимосвязаны друг с другом, не систематезированы. Ведущее место занимал вербальный галлюциноз, в том числе комментирующего характера. Складывается картина бредового синдрома в рамках параноидной шизофрении.
Ведущий: Может быть, есть особенности галлюциноза? – Особенности есть. Сочетание истинных и псевдогаллюцинаций. Еще нам показался интересным этот бред воображения. – Уточните, пожалуйста, ведь бред воображения – острый, чувственный бред. У нее же в основном интерпретация. – Но появилось это внезапно, неожиданно и, можно сказать, остро. Она интуитивно решила, что дочь подменили, но первично было не то, что она к ней плохо относится, а первично было, что какая-то женщина появилась и она отличается от дочери. – Болезненная интуиция при бреде толкования тоже может быть. Она спокойно и давно говорит, что не могла воспитать такую плохую дочь, видит какой-то не такой шрам на ее лице, считает, что она плохо к ней относится. Это же интерпретация. Она на этом базирует свое отношение к дочери, считает, что дочь подменили. – Вообще она никогда не говорила, что дочь подменили. – Мне кажется, это было в анамнезе, и она здесь об этом сказала. – В общем, мы так решили. – Хорошо, спасибо.
А.В.Павличенко. Диагноз, по-моему, не вызывает сомнения: «Параноидная шизофрения. Галлюцинаторно-параноидный синдром». 15 лет отмечалось бредовое отношение к соседям: крадут, поджигают, воруют вещи. В экспериментально-психологическом обследовании преобладают эпилептоидные черты. Однако, в анамнезе больной я до последнего года шизофренических изменений личности не отметил. Поэтому мы бы могли говорить о картине инволюционного параноида. Традиционный вопрос: инволюционный параноид является отдельным заболеванием, особым функциональным расстройством позднего возраста, или он является особым вариантом параноидной шизофрении? В данном случае две бредовые фабулы. Одна – интерпретативный бред, другая – из галлюцинаций. Мне показалось, что они идут в некотором смысле параллельно и не имеют какой-то связи. Галлюцинации носят экзогенный характер. Они прекращаются при поступлении в больницу, при поездке в Москву. Что-то общее с клинической картиной инволюционного параноида. Они присутствуют в одном месте, а именно на даче. Поэтому мы, может быть, и не находим ни выраженных расстройств мышления, ни других негативных расстройств. Возможно, это дебют шизофрении, вытекающий из инволюционного параноида. Как квалифицировать состояние больной при поступлении? В целом это острое галлюцинаторно – параноидное расстройство. В чем его особенность? Массивный галлюциноз, который носил преимущественно истинный комментирующий и императивный характер. Как мы знаем, комментирующий характер является очень значимым признаком шизофренического галлюциноза. Многих смутил якобы маниакальный аффект у больной. Однако она уточнила, что была только выраженная физическая активность. Больная отказалась от «восторженного настроения», которое мы трактовали как маниакальное состояние, не укладывающееся в клиническую картину галлюцинаторно-параноидного синдрома. Императивный галлюциноз, определял ее поведение. Кроме некоторого симптома открытости мыслей, чего-то более развернутого в плане синдрома Кандинского, мы не увидели. О прогнозе. Ремиссии бреда к дочери достичь будет тяжелее, чем галлюцинаторных расстройств.
И.П.Лещинская. Я согласна с Алексеем Викторовичем, что это больная с очень длительным паранойяльным этапом. Это паранойяльная по жизни больная, которую всю жизнь якобы грабили, ущемляли. Примитивная, обстоятельная, эпилептоидная, паранойяльная личность. Но личность-то дает психотические расстройства с начала года, когда появляется интерпретативный бред, который длится несколько месяцев. Она живет в этом бреду: она не пускает дочь на дачу, быстро покидает московскую квартиру, не хочет общаться с дочерью в больнице. На фоне этого интерпретативного бреда начинается массивнейший галлюциноз. Его особенность в преобладании истинного галлюциноза над псевдогаллюцинозом. Курт Шнайдер во всей своей красе: комментирующий, императивный галлюциноз. Просто классика: симптомы первого ранга для шизофренического процесса. Интересно, что она дает современную трактовку этому галлюцинозу – виртуальная игра. Что сейчас наблюдается? По существу спонтанно купировался галлюциноз, а интерпретативный бред остался. Перед нами больная с бредом толкования. Единственно, что вызывает сомнение в том, что это абсолютно эндогенный процесс, так это то, что она благодушная. Конечно, это не был маниакальный аффект. Она по жизни работоспособная, физически активная. Может быть, это было эйфорическое состояние? Здесь нужно подумать. Во что можно уложить всю эту картину? Если это психоз как дебют деменции, значит, будут нарастать и слабоумие, и когнитивные нарушения. Мне кажется, что это поздний дебют параноидной шизофрении.
Ведущий: Но ведь первые бредовые идеи появились, когда сын погиб. – Я бы не сказала, что это бредовые идеи, это в структуре ее паранойяльной личности, паранойяльных трактовок всего. Она упорядоченная, работала финансистом. Возможно это декомпенсация ее паранойяльных особенностей. С моей точки зрения именно поэтому дебют так поздно, и нет процессуальных расстройств личности.
М.Е.Бурно Я более сорока лет занимаюсь психиатрической психотерапией независимо от того, легкие ли это случаи, неврозоподобные, чисто пограничные или малопрогредиентная неврозоподобная шизофрения. Я всегда пробовал, где психотерапевтическое вмешательство разнообразное, более-менее сложное, помогает. Наша пациентка из этого ареала психиатрических пациентов, где серьезно помогает психотерапия. Особая, конечно, психотерапия. Помогает не в том отношении, что снимает психотические расстройства, галлюцинации и бред, а помогает таким больным жить. Хочется вспомнить старый добрый клиницизм. И Александр Юрьевич говорил о том, как много было раньше известного, и какое богатство являют для нас старые клинические психиатрические книги. И в связи с этой пациенткой одну из них я вспоминаю. Это книга Эмиля Крепелина. Это лекции по введению в психиатрическую клинику. Крепелин, уходя в отставку, написал эту книгу своих лекций. Она вышла первым изданием в 1916 году в Германии, и у нас переведена в 1923 году. Она сейчас продается в переиздании. Это очень тонкие клинические описания, и там есть эти больные. Клинически вспомним эту пациентку, приглядимся к ней, как она вошла и как она села рядом с Александром Юрьевичем? Что тут клинически сразу бросается в глаза? Некоторое ее лукавство. Как будто бы она знает что-то такое, чего мы не знаем. Она ничего не боится. Она не боится голосов, не боится этих своих врагов. В душе у нее лукавство и некая приподнятость. Пусть это не восторженное состояние, но моменты торжественности наличествуют. Это клиницизм. Клиницизм не только в том, чтобы прислушиваться к тому, что говорят больные, но и видеть: как они это говорят, как они при этом ведут себя, как они смотрят, какие у них лица, каков тон голоса, ну и конечно, в том, чтобы все это обобщать: что говорит, как говорит и как себя ведет пациент. Что же это такое? Это же не называется параноидный синдром истинный в чистом виде. Это по сути дела настоящий парафренный синдром. А чем отличается парафренный синдром от параноидного в узком смысле? Парафренный синдром это бред, но бред достаточно сказочного, фантастического содержания. Если пациент примитивен, то богатство фантастики несколько оскудевает, но главное, что этот галлюцинаторно-параноидный синдром здесь существует в виде парафренного бреда с лукавой, несколько торжественной приподнятостью, когда враги не страшны. Более сложные интеллектуальные больные этих врагов изучают, и даже сами немножко преследуют, такая душевная свобода-независимость от этих врагов вместо страхов и ужасов чисто параноидных пациентов. Она от них защищается, конечно, по примитивному: «Я вас не вижу, значит вас нет». В этом существо парафренного синдрома в отличие от синдрома параноидного в истинном смысле. Бред преследования, но с какой-то торжественной приподнятостью, с лукавством, с каким-то особым бесстрашным отношением к своим преследователям и даже с наблюдением над ними. Хотя по причине примитивной почвы это все распадается, а может быть, она диссимулирует. Эти больные склонны к диссимуляции, и сложные интеллектуальные из них одновременно сосуществуют в двух параллельных плоскостях: психотической, и плоскости, когда они диссимулируют, притворяются здоровыми. В отношении диссимуляции. Я вспоминаю одного такого больного. Я наблюдал его в молодости в диспансере. Одновременно я работал почасовиком на кафедре психотерапии, где читал лекции покойный доцент Деглин. Он у меня просил привезти на лекцию пациента с парафренным синдромом. Я приехал с этим пациентом. Он поговорил с ним, и потом сказал мне: «Мы уже в течение нескольких лет сидели с ним вместе на диване в поликлинике, ожидая доктора, говорили о чем угодно, и я даже представления не имел, что у него такая интересная бредовая система». Я хочу этим подчеркнуть еще то, что эти больные очень сохранны. Если с нашей пациенткой поговорить где-нибудь в трамвае, не по психиатрически, то мы можем ничего не заметить. Эмиль Крепелин описал этих больных под названием «поздняя парафрения». Указал, что это начинается около сорока или после сорока лет. Этим объясняется и сохранность. Он отделял этих больных от больных шизофренией, хотя выпустил свою лекцию в 1916 году, когда уже знали о мягкой шизофрении, которую Блейлер называл скрытая или латентная шизофрения. Крепелин согласился с Блейлером. Но, все-таки, Крепелин не считал их больными шизофренией, а считал это особой формой, такая поздняя парафрения. Почему он не считал это шизофренией? Потому что в этих пациентах сохраняется нешизофреническое тепло, и нет серьезных, бросающихся в глаза шизофренических расстройств мышления, особенно в таком возрасте. Конечно, школа Снежневского этих больных взяла в шизофрению, но подчеркивает, что это поздняя парафрения. Я сказал уже о Кандинском, тут и псевдогаллюцинации, тут и приказы, все это обычно, но все это носит фантастический характер. И эти больные не страдают, не просят помощи, они мирно живут, диссимулируя среди здоровых людей. Какая нужна психотерапия? Она выражается в психотерапевтическом ведении таких больных по жизни. Они чаще всего уже пожилые. Лекарства здесь не безобидны, хотя без лекарств не обойдешься. Психотропные препараты нужно давать очень осторожно. Эти лекарства нужно психотерапевтически окружать объяснением примерно такого порядка, что лекарства повышают сопротивляемость души к этим воздействиям. Так вот, лекарства, это не для того, чтобы лечить ее в буквальном смысле этого слова, а для того чтобы поднимать сопротивляемость к этим голосам, чтобы эти «враги» не могли в нее пробиться. Лекарственное дело в этом случае идет лучше. И второе. В терапевтическом общении с такими больными не следует говорить им, что это все бред, это все Вам кажется, это все ошибки Вашего мозга. На них это действует плохо, особенно если это сложные интеллектуальные пациенты с иной, нежели у нашей пациентки личностной почвой. Потому что их в этом не разубедишь. Сейчас забили лекарствами психотику, она спит, а потом лекарств будет поменьше, и опять все это поднимется. Говорить с такими больными следует таким образом, что все на свете бывает, что мы допускаем, что такое может быть. И тогда пациент пускает нас в свою психотическую драму. И он нам все говорит, и не диссимулирует, и не прячется, по-моему она тут пряталась основательно. И мы имеем возможность предупреждать их социально опасные поступки, которые бывают, как с этим карабином. Тут необходимо это глубокое психотерапевтическое доверие, основанное на том, что психотерапевт-психиатр понимает, что все так может и быть. Такие больные живут до глубокой старости, если им не укоротить жизнь психотропными препаратами в больших дозах. И им психотерапевтическая помощь вместе с лекарствами в таком духе очень нужна. Спасибо.
Ведущий: Марк Евгеньевич диагностировал эту больную как больную поздней парафренией в понимании Крепелина. Марк Евгеньевич подчеркнул, что Крепелин, ставя диагноз парафрении, отделял это заболевание от шизофрении. То есть это заболевание, не имеющее тех базовых расстройств, которые относятся к шизофрении. Но в нашем современном клиническом представлении мы таких больных не называем больными парафренией. Мы ведь в большинстве своём имеем московскую психиатрическую школу, школу Снежневского, где парафрению как нозологическую форму не выделяли. В качестве отдельного синдрома она могла входить, например, в инволюционные психозы (нигилистический бред Котара). В рамках классификации шизофрении парафрения рассматривается как завершающий этап параноидной формы (бредовая парафрения), как составляющая периодической или шубообразной формы и как галлюцинаторная парафрения. Ведь парафренный бред – это яркий фантастический бред, часто нелепого содержания. В настоящее время мы чаще всего сталкиваемся с галлюцинаторной парафренией, поскольку вербальный галлюциноз, формирующий бредовую фабулу, бывает весьма резистентным к терапии. Несмотря на большие дозы лекарств, использование методов преодоления резистентности, больной продолжает слышать, что он – сын фараона, выдающийся военачальник и прочее. Критика отсутствует, а поведение может быть полностью упорядоченным. Это относится к терапевтическому патоморфозу болезни, когда препараты нивелируют эмоциональную реакцию больного на продуктивные расстройства. При параноидной шизофрении продолжительная фармакотерапия не даёт сформироваться конечному этапу, где бредовые идеи могли бы носить устойчивый фантастический характер. То же самое мы видим и при остром приступе. Активная фармакотерапия препятствует развитию острого фантастического бреда и онейроидного помрачения сознания, как бы отсекая начальную симптоматику приступа от его завершающей фазы.
Теперь о статусе больной. Она совершенно спокойно с нами беседует, поразительно доступна. Вроде бы ничего не скрывает. Я не усмотрел у нее диссимуляции. Обо всём говорит равнодушно. Вот, якобы, исчезла дочь- никакой эмоциональной реакции. Её окружают враги, преследуют, лезут в дом – сообщает об этом монотонно спокойно. Это, скорее всего, тоже за счет фармакотерапии. Практически нет никакой критики. Как расценить её статус при поступлении? То, что нам сообщила доктор – это подострое бредовое расстройство. Больная была в целом спокойна, только несколько напряжена, многозначительно улыбалась. Не было выраженного психомоторного возбуждения. Все её бредовые высказывания касались предшествующих госпитализации событий. Мне кажется, что в оценке её статуса существенное значение придали её словам «Идёт игра». Но она и здесь говорила о некоей виртуальной игре, похожей на компьютерную, которую с ней ведут её преследователи, и в которой она никак не может разобраться. Ей только понятно, что всё направлено против неё, что она, возможно, участвует в каком-то эксперименте. Но в том-то и дело, что никакой дальнейшей фантастической проработки нет, всё как-то обыденно и примитивно. Если бы речь шла об игре в отделении, где окружающие как бы разыгрывали сцены, намекали на что-то, отмечалась бы бредовая централизация, бред интерметаморфозы, то тогда отмечались бы и аффект недоумения, выраженные эмоциональные расстройства. Т.е. бред характеризовался бы как бред воображения, особого значения, а состояние в целом как аффективно – бредовое. Вот тогда бы мог проявиться симптом положительного или отрицательного двойника. А бред подмены дочери возник у неё задолго до поступления в больницу и относится к интерпретативному бреду. И тогда выход из аффективно-бредового психоза был бы совсем иным: либо полным, с критикой, либо литическим с расслоением синдрома и преобладанием в статусе изменённого аффекта. Мы этого здесь совсем не видим.
О начале и развитии болезни. Из анамнеза нам известно, что кузина больной психически больна. Характер нашей больной всегда был сложным. Неуверенность и мнительность в молодости позднее сменилась жесткостью, настойчивостью, обидчивостью, вспыльчивостью, прохладным отношением к близким. Всегда была подозрительна к родным мужа, не разрешала ему с ними встречаться, сама никогда не имела друзей. Потом основным увлечением стала работа на даче. Там тоже жила уединённо, не общалась с соседями, 25 лет постоянно подозревала их в воровстве. Когда дача сгорела, больная не сомневалась, что её подожгли. Подожгли те же соседи. У неё сразу же нашлись доказательства этому – вещи, которые «поджигатели» украли и спрятали у себя. Ходила жаловаться в милицию, значит, была абсолютно убеждена в своих подозрениях. Всё это относится к идеям ущерба, которые могли существовать у неё много лет и вытекали из её паранойяльной личности. Можно их назвать бредовыми? Скорее всего, да, потому что и тогда и сейчас сохраняется абсолютная убеждённость в этом, хотя нелепого содержания эти идеи и не носят. По настоящему бредовые идеи нелепого содержания появились позже, в 52 года, когда больная стала подозревать родственников в организации с корыстной целью гибели сына. Позднее возникла бредовая убеждённость в подмене дочери. Как известно, вовлечение в бред близких родственников патогномонично для шизофрении. По структуре это был и есть первичный интерпретативный бред. Остаётся не совсем ясным, когда появились эти бредовые идеи. Часто во время сбора анамнеза врач сталкивается с тем, что больные сдвигают свои бредовые идеи, появившиеся недавно, в прошлое. Заявляют, что уже давно во всём разобрались, что козни начались несколько лет назад. На самом деле – это бредовая ретроспекция. Например, по анамнезу бред подмены дочери существует уже давно, однако нам она сообщила, что заметила это в этом году. Следующий этап болезни – галлюцинаторный. При этом прежний бред не только остался, но обострился и расширился по типу острого параноида – преследовали, делали в поезде уколы. Её галлюциноз соответствовал главным критериям именно галлюциноза, а не фрагментарным галлюцинациям: массивность и неотступность. Очень интересно её отношение к галлюцинациям. В целом, спокойное. Несколько месяцев, до обострения психоза она жила с ними так, как живут «носители голосов» – больные с хроническим галлюцинозом различной этиологии. Галлюцинации длятся у них иногда месяцами, годами, и больные прекрасно с ними сосуществуют, сохраняя упорядоченное поведение. Интересно, что содержание галлюцинаций соответствовало уровню ее интеллекта, ее лексикона. Бывают удивительные случаи, когда больной вдруг слышит галлюцинаторные слова, которые он сам никогда не употреблял, иногда они иностранные, хотя больной никогда не учил иностранный язык. Порой поражаешься, насколько галлюциноз насыщен некими научными терминами, хотя больной имеет примитивное образование. Это странный и мало изученный феномен. Существовали ли в период экзоцербации психоза псевдогаллюцинации? Я считаю, что нет. Ориентация только на локализацию галлюцинаций не может дать дифференциацию в диагнозе. Больная слышала в основном голоса, идущие со стороны, и частично внутри головы. Но она их принципиально не различала, не было главного критерия – отчуждения галлюцинаций, их неестественности, насильственности. Она воспринимала их буквально как исходящих от реальных людей. Т.е. это не были идеаторные психические автоматизмы. До экзоцербации содержание обманов было неприятным, но почти бытовым, мало, чем отличающимся от существовавших идей ущерба. Всё время комментировали её действия, а она с ними переговаривалась. Иногда «голоса» комментировали её сны и узнавали мысли. Это похоже на симптом открытости мыслей (классически – окружающие знают мысли), а в целом чаще бывает при эндогенной патологии. Я согласен с Алексеем Викторовичем, что галлюциноз был территориально локализован. Это часто встречается при инволюционных психозах. Когда в квартире, есть голоса, а вне квартиры все прекращается. Эта больная во время особо острого состояния, когда ее везли в машине в больницу, слышала голоса, а как только ее привезли, все прекратилось. Сейчас у неё нет галлюцинаций, нет соответственно новых бредовых фабул, т. е. галлюцинаторный, вторичный бред становится резидуальным. Постепенно весь бред или его часть потеряет актуальность, не будет существенно влиять на поведение больной (хотя критика не появится) и, так сказать, инкапсулируется (инкапсулированный бред). Это во многом будет зависеть от терапии и дальнейшего течения болезни.
Мне до конца так и не понятен эпизод, который больная назвала восторженным состоянием. По тому, что она сообщила, вроде бы была гипомания с укорочением сна, подъемом активности. В то же время несколько путано больная сообщила, что и раньше у неё были подобные состояния. Однако это никак не соответствует ни анамнезу в целом, ни структуре острого галлюцинаторного психоза. 2 месяца по её словам была повышенная активность с реально весьма продуктивной деятельностью, хорошим настроением. В таком случае содержание галлюцинаций обычно меняется, появляются слова одобрения. У неё же, наоборот, оно стало угрожающим, императивным. И в дальнейшем ни повышенного настроения, ни депрессии мы у больной не отметили.
Весьма интересно поведение мужа больной во время её психоза. Мы знаем, что больная всегда не терпела никаких возражений, требовала от членов семьи беспрекословного подчинения. Возможно муж, избегая скандалов, не спорил с ней по поводу её подозрений к соседям. А вполне вероятно, что мы наблюдаем тут индуцированный психоз, и муж тоже думал так же, как и она. Во всяком случае, это отчетливо проявилось во время острого состояния, когда он заряжал жене карабин и не препятствовал её стрельбе.
Таким образом, настоящий случай трудно представить иначе, как параноидная шизофрения. Преморбид и возраст начала заболевания, длительный этап паранойяльного бреда и острое галлюцинаторно – бредовое состояние вполне характерны для этой формы. В последние годы усматривается явная прогредиентность её болезни. С определённой натяжкой можно говорить об инволюционной патопластике, о чем здесь говорилось. Течение заболевания непрерывное, возможные обострения будут в виде галлюцинаторно – бредовых расстройств, их связи с существующим интерпретативным бредом. Поэтому больная нуждается в продолжительной, непрерывной психофармакотерапии с акцентом на препараты пролонгированного действия.