В номере две редакционные статьи.
Название первой из них – в сущности, призыв: «Большинство психиатрических коек не должно присваиваться судебной системой». J. Bloom, B. Krishnan и C. Lockey, на примере штата Орегон, показывают один из результатов начавшегося в США в конце 1950-х годов и продолжающегося до настоящего времени агрессивного сокращения коечного фонда в психиатрических больницах штатов (c 339 коек на 100.000 населения в 1955г. до 22/100.000 в 2000г.), а именно – превращение финансируемых штатами ПБ в учреждения, работающие исключительно для нужд судебной системы, в «судебные», как их называют авторы, больницы. Так, по данным на 13 июля 2007г. «фактически все пациенты в оставшихся [в Oрегоне] двух психиатрических больницах штата были «судебными (28% – недобровольная госпитализация, 72% – принудительное лечение). Что касается небольших психиатрических отделений муниципальных больниц, то, по приводимым авторам сведениям за 2005г., 70% пациентов находились там на основании судебного решения о недобровольной госпитализации (67% – неотложная недобровольная госпитализация и 3% – «плановая») и лишь 30% – добровольно. При этом, госпитализированные в порядкe неотложной недобровольной госпитализации проводили в стационаре в среднем 10,7 дня, «плановой» недобровольной госпитализации – 35,5, а «добровольные» пациенты – 7,3 дня. «Сегодня,- пишут авторы,- мы, кажется, смирились с фактом, что многие психически больные будут и далее вовлекаться в систему уголовного судопроизводства, и больницы штатов должны будут и далее выделять значительное число коек для использования судами. Кроме того, юстиция решила в большей степени полагаться на саму себя и на создание своих собственных учреждений для лечения психически больных правонарушителей. Эта уверенность в своих силах демонстрируется увеличивающимся числом психиатрических стационаров в пенитенциарной системе и созданием психиатрических судов для правонарушителей, оставляемых на свободе. Без хорошо продуманного и твердого государственного плана… который попытается восстановить жизнеспособную и адекватно финансируемую систему психического здоровья… движение в направлении криминализации будет продолжаться».
Вторая редакционная статья называется «Использование DSM – диагнозов парафилий при недобровольной госпитализации сексуальных хищников». Авторы (M. First и R. Halon) отмечают, что в 1990г. в штате Вашингтон был принят первый в США закон о сексуальных хищниках, согласно которому заключенные, отбывающие наказание за совершение преступлений, связанных с проявлением сексуального насилия и подпадающие под определение «сексуальные хищники» (sexually violent predators), по окончании срока наказания могут быть госпитализированы в недобровольном порядке в психиатрические учреждения. Сексуальный хищник определен в законе как «человек, признанный виновным в преступлении, связанном с проявлением сексуального насилия и обнаруживающий психические нарушения или расстройство личности, которые побуждают его с высокой вероятностью совершать хищнические акты сексуального насилия». В большинстве подобных законов (к настоящему времени приняты в 19 штатах) «психическое нарушение» (mental abnormality) определяется как «врожденное или приобретенное состояние, которое нарушает эмоциональную сферу или волевые способности, предрасполагая человека к совершению сексуальных преступлений». Авторы, цитируя решение Верховного Суда США в деле Kansas v.Hendricks (1997) и DSM-IV-TR, обращают внимание на разницу в понимании терминов «психическая болезнь» и «психическое расстройство» юристами и врачами. Oпределяя подобные термины для целей права, юристы с необходимостью инкорпорируют в свои формулировки способность человека нести ответственность за свои поступки или выполнять те или иные юридически значимые действия, т.е. вводят правовые категории, относительно которых психиатр- эксперт, являясь представителем медицинской профессии, не может свидетельствовать в качестве эксперта, не выходя за пределы своей компетенции. Поэтому, как полагают авторы, в делах о недобровольной госпитализации сексуальных хищников роль психиатра-эксперта должна ограничиваться констатацией наличия или отсутствия признаков какого-либо психического расстройства, включенного в DSM-IV-TR, решение же вопроса о том, как выявленное психиатром «медицинское» психическое расстройство соотносится с «психическим расстройством» закона о сексуальных хищниках, или, так сказать, ««юридическим» психическим расстройством, находится в компетенции жюри присяжных или судьи (если суд без присяжных). Авторы утверждают, что, хотя из всех включенных в DSM-IV-TR психических расстройств некоторые парафилии в наибольшей степени соответствуют психической патологии, обозначенной в законах о сексуальных хищниках, «ни одна из них не несет в себе требуемого предрасположения к воплощению сексуальных фантазий и побуждений в действие», и сам по себе факт наличия у конкретного правонарушителя парафилического расстройства не доказывает наличия у данного правонарушителя волевых нарушений. «Важно понять,- продолжают они,- что диагноз парафилии не подразумевает наличие у человека трудностей в контроле своего поведения… Хотя это справедливо, что некоторые лица с парафилией испытывают затруднения в контроле связанного с нею поведения, многие [таких затруднений] не имеют. Как и при большинстве психических расстройств, тяжесть парафилии у различных индивидуумов может резко различаться. Для некоторых парафилические побуждения, возникающие во время сексуальных фантазий, являются эго-дистоническими и вызывают резко выраженные чувства стыда и вины. Другие могут коллекционировать тематически связанные с их парафилическими желаниями порнографические материалы, которые они затем используют в качестве сексуальных стимулов при мастурбации. Третьи могут пересекать границу между воображением и поведением, реализуя свои фантазии или побуждения в действиях в отношении других, однако, только в тех ситуациях, где они имеют легкий доступ к потенциальным жертвам (например, человек, чьи развратные действия в отношении детей не выходят за пределы членов семьи). В наиболее тяжелых случаях речь может идти о человеке, посвятившем свою жизнь соблазнению намеченных жертв и не пытающемся контролировать свое поведение. Всем этим лицам мог быть установлен DSM-IV-диагноз парафилии, но только у некоторых могли быть затруднения в контроле своего поведения в результате парафилии».
Авторы предлагают следующий алгоритм:
(1) доказать наличие у испытуемого парафилии;
(2) доказать, что преступление является прямым следствием данной парафилии;
(3) доказать наличие волевых нарушений.
Вместе с тем, они обращают внимание на отсутствие надежных инструментов, с помощью которых можно было бы измерить нарушение способности человека контролировать свое поведение. Признавая, что очень трудно, если вообще возможно, отличить тех, кто действительно обнаруживает волевые нарушения, от тех, кто сделал выбор в пользу нарушения закона, авторы рекомендуют эксперту информировать суд о невозможности с необходимой для суда степенью точности ответить на подобный вопрос. «Мы рекомендуем предоставлять судье или жюри столько объективной информации о рассматривающихся психиатрических диагнозах, сколько имеем, но воздерживаться от заключения о том, соответствует ли упомянутая информация правовым критериям. Решение о соответствии предоставленной экспертом информация правовым критериям, должны принимать жюри присяжных или судья, так же как они выносят окончательное решение о том, достаточны ли представленные им психиатрические доказательства для установления невменяемости или способности [обвиняемого] помогать [своему адвокату] в осуществлении защиты».
Статья сопровождается двумя комментариями, второй из которых (автор –T. Zander), кроме прочего, дает возможность читателю проследить историю продолжающихся c начала 1980-х гг. (и пока что неудачных) попыток введения в DSM в качестве отдельной диагностической категории «парафилического изнасилования» (rape paraphilia) или парафилического коэрцитивного расстройства (parasphilic coercive disorder –PCD). По мнению сторонников нозологической самостоятельности PCD, основное его отличие от уже имеющегося в DSM-IV-TR сексуального садизма (sexual sadism) состоит в том, что если в первом случае источником сексуального возбуждения является принудительный характер сексуального акта, то во втором – психологические или физические страдания жертвы. Противники выделения парафилического коэрцитивного расстройства указывают на отсутствие научных исследований, подтверждающих возможность надежной и убедительной его диагностики.
Раздел «Регулярные статьи» открывается объемной публикацией зам. главного редактора Журнала M. Norko “Отношение католического вероучения и медицины к смертной казни: точки соприкосновения и пространство для диалога» и двумя комментариями к ней.
Далее следует статья, на которой хочу остановиться подробнее. Называется она «Распознавание лжи с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии: слишком хорошо, чтобы быть правдой?» (Functional MRI Lie Detection: Too Good to be True?). Автор – J. Simpson – преподаватель психиатрии в медицинской школе университета Южной Калифорнии в Лос-Анджелесе. «Поскольку,- как замечает автор,- люди могут быть очень искусны во лжи и, в целом, гораздо менее искусны в ее распознавании, они на протяжении десятилетий пытаются создать объективные научные методы определения правдивости». До настоящего времени наиболее широко распространенным объективным методом оценки правдивости остается полиграф. Метод основывается на факте, что акт лжи может вызывать возбуждение вегетативной нервной системы. Изменения в уровне возбуждения ВНС распознаются с помощью изменения частоты пульса, дыхания, кровяного давления и уровня потоотделения (кожно- гальваническая реакция или электро-дермальная активность). Надежность и точность результатов полиграфического исследования до сих пор остается предметом дискуссий. По данным автора, оценки существенно расходятся (50% – 95%), с показателем чувствительности метода около 75% и специфичности – примерно 65% . Относительно низкая степень точности результатов является главной причиной того, что данные полиграфического исследования, как правило, не допускаются американскими судами в качестве доказательства по делу. Последние 6 лет активно развивался новый способ распознавания лжи, способ, основывающийся не на регистрации реакций ВНС, но на измерении церебрального кровотока с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии (ФМРТ). Когда какой-то регион мозга повышает свою активность, приток крови туда возрастает. Это физиологическое изменение может распознаваться с помощью ФМРТ. В отличие от других функциональных методов нейровизуализации, таких как позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), или однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ), ФМРТ выявляет лишь относительные изменения величины кровотока, и требует сравнения между двумя состояниями или задачами. В то же время ФМРТ распознает изменения сигнала гораздо быстрее (одна-две секунды), чем ПЭТ или ОЭКТ. Начиная с первой публикации в 2001г., к настоящему времени появилось еще несколько статей, подтверждающих наличие разницы в кровотоке в различных частях мозга в эксперименте, когда испытуемые были инструктированы говорить неправду в одних обстоятельствах и правду в других. Экспериментальные задачи включали ложь в ситуации принудительного выбора (отвечать «да», понимая, что правильный ответ «нет», и наоборот), спонтанную ложь, заученную ложь, симуляцию нарушений памяти. В одном из исследований (Kozel et al., 2005) сообщалось о распознавании неправдивых ответов в 93% случаев, в других – 90%, при этом было показано, что определенные участки префронтальной области и передней цингулярной извилины в большей степени активировались при ложных ответах, чем при правильных. Spence et al. (2004) следующим образом объясняют феномен: «Лжец вынужден делать, по крайней мере, две вещи одновременно. Он должен создавать некоторое количество новой информации (ложь) и в то же время утаивать фактическую информацию (правду)…правдивый ответ составляет исходные данные или «преобладающий ответ»… Мы могли бы, поэтому, предположить, что обман требует некоторой дополнительной когнитивной обработки, т.е. вовлечения исполнительной префронтальной системы (в большей степени, чем при правдивом ответе)». Однако, несмотря на полученные интригующие результаты, вопрос, насколько хорошо метод будет работать в реальных жизненных ситуациях, остается открытым. Как отмечает автор, в лабораторных условиях у всех субъектов исследований были заранее исключены какие-либо неврологические и психические заболевания, а также признаки зависимости от наркотических веществ и алкоголя. Поскольку метод полагается, по крайней мере частично, на выявление процесса подавления конкурирующих ответов, Grafton et al. (2006), например, обратили внимание на то обстоятельство, что конкурирующие ответы могут быть не только один – ложный, другой – правдивый, но и оба правдивыми: «Когда обвиняемые дают показания, они подавляют свою естественную тенденцию «выболтать» все, что знают. Они осмотрительны в отношении того, что они говорят. Многие из них также подавляют выражение гнева и негодования в отношении предъявляемых обвинений. Подавление естественных тенденций не является надежным индикатором лжи в условиях судебного разбирательства». Кроме того, до настоящего времени неизвестно влияние заранее подготовленных и хорошо заученных намеренно ложных ответов (в исследованиях, о которых идет речь, на это давались лишь минуты). Ganis et al. (2003) показали различия в активации определенных участков мозга при спонтанной и заученной лжи. Однако если человек проводит недели или месяцы, практикуясь в фабрикации, подобно тому, как это делают агенты разведывательных служб, готовясь войти в образ другого человека, будет ли подавление конкурирующих ответов оставаться достаточно выраженным? Ответа пока что нет.
По мнению автора, при бреде, амнестических расстройствах с конфабуляциями, соматоформных расстройствах , pseudologia fantastica, и других состояниях, где субъективный опыт человека расходится с объективной реальностью, ФМРТ вряд ли выявит обман. Подобные нерешенные вопросы наводят на мысль, что потенциальное использование ФМРТ для распознавания лжи может быть достаточно ограниченным. В частности, как отмечает автор, сегодняшнее состояние знаний в области функциональной нейровизуализации не соответствует тесту Daubert – правовому стандарту, которым в настоящее время руководствуется большинство американских судов при решении вопроса о допуске научной информации в качестве доказательства (Daubert -тест требует проверки метода в практических условиях и публикации результатов в научных рецензируемых журналах, наличия данных о коэффициенте ошибок и стандартах использования метода, а также общепризнанности метода научным сообществом). Автор отмечает также, что пока неясно, может ли применяться к ФМРТ – распознаванию лжи принятый в США в 1998г. федеральный закон, фактически запрещающий использование полиграфа вне организаций, отвечающих за вопросы обеспечения государственной безопасности. Кроме того, возможность применения ФМРТ в немедицинских целях поднимает вопросы о праве человека на «тайну своих мыслей», и необходимости создания правовой защиты от попыток государства «читать мысли» своих граждан.
Хотя ко времени написания статьи (2008 г.) автор не располагал сведениями об использовании данных ФМРТ- распознавания лжи в качестве доказательства в судах или практическом применении метода, у него нет сомнений, что такие попытки будут предприняты в самом близком будущем; более того, первый шаг в этом направлении уже сделан: в 2006г. были созданы две коммерческих фирмы (No Lie MRI, Inc. и Cephos Corporation), основная цель которых – широкое внедрение метода в практику.
Статья сопровождается двумя комментариями, в одном из которых (авторы -D. Langleben и F. Dattilio) не исключается возможность появления новой дисциплины – судебной магнитно-резонансной томографии.
Далее в разделе находим публикацию «Судебная оценка сомнительного использования интернeта» (Forensic Evaluation of Problematic Internet Use), в которой автор (Patricia Recupero – действующий президент Американской академии психиатрии и права) рассматривает в качестве «сомнительного» или «проблематичного» широкий спектр активности пользователя: от участия в электронных аукционах, веб-чатах, просмотра порнографических сайтов в рабочее время со своего рабочего компьютера до попыток сексуального совращения малолетних через интернет, запугивания и травли подростками своих сверстников, размещения в блогах различного рода угроз, призывов к совершению криминальных актов, террористической активности и пр. Хотя, как отмечает автор, «сомнительная активность в интернете» может иметь место везде, где к нему есть доступ, подобные действия на рабочем месте или в школе наиболее часто привлекают внимание и могут стать поводом для судебного разбирательства. Пример – гражданское дело по иску бывшего сотрудника IBM, уволенного компанией за использование рабочего компьютера в рабочее время для участия в порнографическом интернет-чате. Истец утверждал, что IBM, решив уволить его, подвергла его дискриминации по признаку наличия психической патологии и настаивал, что общение в порно-чате помогало ему бороться с болезнью (ПТСР), уменьшая выраженность патологической симптоматики. Автор отмечает, что большая часть публикаций по теме фокусируется на вопросе: можно ли и следует ли рассматривать сомнительное или чрезмерное использование интернета как пристрастие, расстройство контроля побуждений, или компульсивное поведение? Кратко обсуждая каждую из альтернатив, Dr. Recupero призывает коллег быть внимательными и осторожными при использовании ярлыков типа «пристрастие к интернету», «интернет- зависимость», «компульсивное использование интернета» или «неспецифическое расстройства контроля побуждений». Не следует также упускать из виду, что в ряде случаев интернет-зависимость может быть лишь фасадом, скрывающим серьезную психическую патологию.
Оставшиеся две статьи раздела посвящены вопросам выяснения уровня согласия экспертов относительно наличия у испытуемого психического расстройства и квалификации такого расстройства (Авторы – психиатры из Австралии M. Large и O. Nielssen) и восстановления способности предстать перед судом в штате Индиана (D.Morris и J.Parker).
Раздел «Анализ и комментарии» открывается статьей C. Wills «СHESS –метод формулировки судебно-психиатрического заключения: стремление устранить предвзятость». Для устранения необъективности экспертных оценок и повышения убедительности экспертных заключений предлагается использовать алгоритм, названный автором, “СНESS” (по – русски – «шахматы»):
Взяв первые буквы этих пяти английских слов, получаем CHESS – название метода.
Во второй статье раздела рассматривается интересный вопрос: как психиатру, выступающему в суде в качестве эксперта, следует реагировать на попытки адвоката противоположной стороны создать, как пишут авторы (профессор психологии в университете штата Алабама S. Brodsky и частнопрактикующий психолог P. Heller), «идеальный фантом» (perfect phantom). На перекрестном допросе эксперту нередко задаются вопросы, подобные следующим: «И подсудимый, и его брат, оба воспитывались в той же семье, в той же среде, учились в той же школе, однако последний стал успешным бизнесменом и счастливым семьянином, тогда как первый – тем, кто он есть. Почему?» Или, почему многие люди подвергавшиеся тем же стрессам, что и подсудимый, в отличие от него, не убивали своих жен? Или, как это бывает в делах о возмещении вреда при психической травме в результате сексуальных приставаний к женщине на рабочем месте: «Миллионы женщин подвергались прикосновениям с сексуальными намерениями со стороны работодателей, друзей, сокурсников и, тем не менее, жили нормальной жизнью, хорошо жили и преуспевали, не так ли?». То есть, как отмечают авторы, адвокат противоположной стороны создает «идеальный фантом» – воображаемых или реально существующих людей, которые, несмотря на жизненные трудности и стрессы, не только не совершали каких-либо правонарушений, но являются примерами для других. Авторы полагают, что отвечая на подобного рода вопросы, эксперт может обратиться к концепции «выносливой личности». Описанная Maddi и Kobasa (1991) «выносливая личность» (hardy personality) характеризуется наличием глубокого внутреннего убеждения в своей способности эффективно действовать в условиях стресса. Человек с подобным типом личности рассматривает стресс как вызов, с которым он обязан справиться. Bregman (2006) показал, что выносливая личность, проходя через тяжелые жизненные испытания, демонстрирует «посттравматический рост». Внутреннее ощущение уверенности в своих силах и способность к самоконтролю у выносливой личности связаны с организационной эффективностью и одобряемой обществом гражданской позицией. Таким образом, когда эксперта спрашивают, почему родственник или сослуживец обвиняемого, находясь в ситуации, подобной той, в которой находился обвиняемый, не проявлял тех же патологических реакций на стресс, что и обвиняемый, есть смысл показать отсутствие у обвиняемого, в отличие от «идеального фантома», характеристик выносливой личности. В то же время, как указывают авторы, поскольку поведение «идеального фантома» никогда не описывается его создателем в рамках определенной ситуации, эксперту следует также отметить, что почти для каждого человека существует та специфическая ситуация, в которой он начинает реагировать на стресс патологически, а потому, внимательно изучив жизнь «идеального фантома», профессионалы могли бы указать на периоды, где у него обнаруживались симптомы и признаки дезадаптивного поведения. По мнению авторов, полезной при ответах на вопросы «идеального фантома» может оказаться также и следующая тактика: эксперту следует уверенно заявить, что, выступая в суде качестве эксперта, он может говорить лишь о психическом состоянии и поведении того человека, которого он лично обследовал и информацию о котором анализировал: «Я не могу говорить о поведении некоего человека, но я, несомненно, могу говорить о поведении Mr. Smith, с кем я провел многие часы».
В этом же разделе помещена статья A. Preti – адъюнкт- профессора психиатрии в University of Cagliari, Италия: «Стрельба в учебном заведении, как навязанный культурой способ выражения суицидальных враждебных намерений» (School Shooting as a Culturally Enforced Way of Expressing Suicidal Hostile Intentions). По данным автора в литературе имеются сведения о 44 эпизодах стрельбы в учебных заведениях в США (1966-2008гг.), 7 – в Канаде (1975-2008гг.), 7 – в Европе (1989-2008гг.) и по одному в Аргентине, Индии, Австралии, Йемене и Филиппинах (1997-2008гг.), при этом у большинства стрелявших обнаруживались суицидальные намерения. Совершавшие подобные преступления молодые люди или подростки нередко характеризовались как нелюдимые, плохо интегрированные в жизнь учебного заведения. Они более чем в два раза чаще, чем их одноклассники, становились объектами угроз и запугиваний со стороны сверстников. Автор ссылается на исследование S. Verlingen, M.Hersen, J.Thomas (2000), согласно которому «восстановление справедливости» было основным мотивом действий стрелявших, часто испытывавших чувство гнева в отношении тех, с чьей стороны они подвергались насмешкам и оскорблениям и в отношении кого они искали возможность мести. В большинстве случаев их действия не были импульсивными. Они заранее записывали свои видео-обращения, нередко размещали их в интернете, что, по мнению автора, свидетельствует о желании объяснить свои поступки. Разрабатывая план убийства с последующим самоубийством, они часто делились деталями со своими знакомыми или друзьями, которые, обычно, не предпринимали никаких действий либо потому, что считали угрозы несерьезными, либо потому, что испытывали чувство растерянности и не знали к кому обратиться за помощью. Как полагает автор, отмечающееся в течение последнего десятилетия учащение случаев стрельбы в учебных заведениях с последующим самоубийством или попыткой самоубийства стрелявших может быть связано с copycat – механизмом (“соpycat” – дословно «кошачья имитация» – параллель с поведением котят, обучающихся навыкам посредством имитации). Copycat- преступления следуют за жестокими преступлениями, получившими широкое, с оттенком сенсационности, освещение в средствах массовой информации (A.Cohen ,1999); сopycat – cуициды – за суицидами знаменитостей (D.Philips, 1974). Исследователями феномена неоднократно выражалось обоснованное беспокойство, что налет сенсационности в сообщениях СМИ о жестоких насильственных преступлениях и суицидах служит катализатором копирования жестокости. По мнению автора, предупреждение подобного рода преступлений напрямую зависит от принятия средствами массовой информации четких руководящих принципов, которым необходимо следовать в сообщениях о жестоких преступлениях. Преступник не должен героизироваться. Но он не должен и демонизироваться – демонизация для молодежи, причисляющей себя контркультуре, – та же героизация. Как отмечает автор, методы убийства никогда не должны подробно описываться, в репортаже о событии необходимо делать акцент на обстоятельствах, которые могли предотвратить насилие.
В оставшихся двух статьях раздела рассматриваются вытекающие из решения Верховного Суда США в Indiana v.Edwards (2008) вопросы, относящиеся к способности обвиняемого с психическим расстройством представлять себя в суде без помощи адвоката (авторы – D. Morris и R. Frierson), а также комментируется подготовленное в 2008 г. Американской академией психиатрии и права практическое руководство по судебно-психиатрической оценке нарушения трудоспособности в результате психического расстройства (автор комментария – M.Weber).
В разделе «Размышления» находим публикацию Reena Kapoor. Автор – начинающий психиатр и начинающий преподаватель психиатрии в Йельском университете, анализирует свои чувства и мысли, возникающие в процессе психотерапевтической работы с ее первым судебно-психиатрическим пациентом. Изящная тонкость описания рождающихся и угасающих сложных переживаний временами заставляет вспомнить К.Д. Бальмонта. Добавьте чистоту, свежесть восприятия и несомненную способность к творческой интроспекции и рефлексии. Департамент психиатрии медицинской школы Йельского университета можно поздравить с обретением талантливого «пишущего» преподавателя – психиатра.
В правовом дайджесте журнала анализируются наиболее важные, с точки зрения судебной психиатрии, недавние решения американских судов.
Разделы «Книжное обозрение» и «Письма к редактору» завершают номер.
В.В.Мотов