Показано, как узкая профессионализация медицины и новые технологии ведут к формализации, технологизации и механизации врачебного искусства, выхолащивая его гуманную основу. Новое поколение врачей воспитано этим приобретением общества потребления. Это конец эпохи искусства врачевания.
Ключевые слова: новейшая история медицины, технологизация, коммерционализация..
На протяжении веков поведение врача у постели больного, независимо от его имущественного или социального положения, определяли три заповеди: пойми, помоги и не вреди! Фактически врачебная деятельность представляла собой нечто среднее между функциями детектива и священнослужителя. Первый устанавливал диагноз, рассматривая различные симптомы (а подчас их отсутствие) как конкретные улики, второй же принимал исповедь (собирал анамнез, согласно медицинской терминологии) и облегчал страдания больного. И тот, и другой – как ratio и emotio – были неразрывны в своем единстве, кардинальным этическим принципом которого неизменно оставалось требование: не вреди!
Сформулированные в незапамятные времена эти основные постулаты врачевания ныне мало кому известны. Тем не менее каждый, наверное, хотел бы видеть в своем персональном лечащем враче не только любознательность и эрудицию естествоиспытателя, знающего все на свете и еще немного сверх того; не только аналитический талант опытного сыщика, досконально расследующего непонятные для непосвященных и оттого пугающие проявления болезни; не только благожелательность рассудительного собеседника, получившего хорошее образование и способного обсуждать проблемы здоровья и патологии на доступном пациенту языке; но и чисто родительские или дружеские заботливость и участие. Никакие насмешки, упреки и даже проклятия, которыми осыпали иногда отдельных врачей, а то и медицину в целом присяжные острословы или безутешные родственники умершего пациента, не смогли, да и вряд ли смогут когда-нибудь подорвать эту наивную веру в чудо – доброго доктора, умеющего укрощать боль и успокаивать затрудненное дыхание, заживлять душевные раны и останавливать многодневную лихорадку, короче говоря, исцелять всевозможные недуги тела и души.
***
Патриархальные устои многовекового врачевания, основательно подточенные техническим прогрессом и философскими концепциями XIX столетия (от позитивизма до марксизма), рухнули в связи с Первой мировой войной. Массовые поступления в госпитали и лечебницы отравленных удушающими газами, больных сыпным тифом или пневмонией вынуждали врачей все чаще пренебрегать индивидуальной диагностикой и лечением, ориентироваться прежде всего на результаты экстренных лабораторных исследований (изредка на данные некоторых, еще достаточно примитивных медицинских приборов) и применять стандартные схемы терапии. Даже в хирургической практике, где раненых оперировали по сугубо индивидуальным показаниям, общий наркоз или спинномозговую анестезию проводили без учета индивидуальных противопоказаний к тому или иному препарату или методу обезболивания.
После войны Август Вассерман (немецкий ученый, разработавший метод распознавания сифилиса, повсеместно известный как реакция Вассермана) провозгласил: наступила пора устанавливать диагноз, не видя больного, на основании одних лишь лабораторных анализов. Его оппонент Фердинанд Зауербрух (один из основоположников грудной хирургии и будущий главный хирург Вермахта), в свою очередь, призвал коллег: «Назад из лаборатории к постели больного!». Однако сопротивляться новым, «передовым», как утверждали обычно, веяниям было и нерационально, и просто нелепо. С последних десятилетий XIX столетия прежнее врачебное мышление постепенно, а по окончании Первой мировой войны все более заметно сменялось технократическим.
Прямым последствием так называемого технического прогресса и связанной с ним трансформации врачебного сознания стала узкая специализация. Еще в 1929 году испанский философ Хосе Ортега-и-Гассет писал: «Раньше людей можно было разделить на образованных и необразованных, на более или менее образованных и более или менее необразованных. Но “специалиста” нельзя подвести ни под одну из этих категорий. Его нельзя назвать образованным, так как он полный невежда во всем, что не входит в его специальность; он и не невежда, так как он все-таки “человек науки” и знает в совершенстве свой крохотный уголок вселенной. Мы должны были бы назвать его “ученым невеждой”, и это очень серьезно, это значит, что во всех вопросах, ему неизвестных, он поведет себя не как человек, незнакомый с делом, но с авторитетом и амбицией, присущими знатоку и специалисту».
Согласно требованиям технического прогресса, в течение XX столетия от единой некогда медицины отделились свыше 200 узких специальностей. Сперва сформировались специалисты по болезням какой-либо физиологической системы (кровообращения, дыхания, пищеварения и т.д.); от них отмежевались специалисты по болезным какого-либо органа (сердца, бронхов, толстой кишки и т.д.); затем отпочковались специалисты по какой-либо одной болезни и, наконец, специалисты только одной методики. Широту кругозора и глубину понимания личности больного человека подменил ограниченный пределами его квалификации анализ узкого специалиста, не готового (и не выказывающего обычно особого желания) проследить хотя бы междисциплинарные связи и, тем более, логично объяснить все многообразие симптоматики у пациента из соседнего медицинского ведомства.
Вместе с тем стремление приблизить медицину к точным наукам, свойственное технократическому мышлению, обернулось в конечном счете внедрением в клиническую практику относительно жестких нормативов. Повсеместное утверждение неких параметров, соответствующих среднестатистическим догматам нормы, калибровка данных лабораторных исследований и показателей беспрерывно плодящихся медицинских приборов согласно эталонам нормы сопровождались по сути отказом от строго индивидуальной диагностики, а в результате – нарушением врачебных заповедей.
И теперь случайное отклонение какого-либо показателя от идеала нормы нередко вызывает у современного человека (особенно у лиц, внимательно читающих популярные медицинские издания) острый страх за свою жизнь и здоровье, одновременно побуждая узкого специалиста, не знакомого с функциональными расстройствами, на бесконечные поиски хоть какой-нибудь органической патологии. При любом повышении температуры тела у больного узкий специалист считает своим долгом немедленно приступить к лечению антибактериальными препаратами, зачастую и не пытаясь выяснить причину лихорадки. Даже педиатры в родильных домах назначают совершенно здоровым новорожденным мощные антибиотики только потому, что число лейкоцитов в крови младенца превышает, по мнению узких специалистов, одобренный медицинским начальством довольно абстрактный в сущности уровень нормы.
Расщепленная на множество узких специальностей медицина (medicina schistosa) доказала свое умение в ряде случаев устанавливать диагноз более достоверно, чем прежде, и помогать при некоторых неизлечимых раньше болезнях, но к искусству врачевания она никогда никакого отношения не имела. От былого единства врача-детектива и врача-священнослужителя остались ныне лишь трогательные воспоминания в истории медицины. Древние заповеди врачевания в начале XXI столетия понемногу забываются, и неустанно повторяемый в прошлом с каждой клинической кафедры девиз лечить не болезнь, а больного все чаще воспринимается узкими специалистами как давно опостылевшая сентенция вконец одряхлевших профессоров.
***
Помимо узкой специализации, технический прогресс принес с собой несколько неожиданных явлений, по сути дела своеобразных медицинских парадоксов. Отмечено, например, что в так называемых развитых странах сокращение заболеваемости и смертности от различных инфекций сочетается с нарастанием врожденной и хронической патологии. Более существенны, однако, два парадоксальных феномена последних десятилетий – фармакофилия и фармакофобия.
Интенсивное развитие фармацевтической индустрии породило иррациональную веру в абсолютное всемогущество лекарственных средств. Избыточное внимание к собственному самочувствию (с тревожными опасениями при малейшем его ухудшении), свойственное многим представителям общества потребления, наряду с более высокой, чем когда-либо прежде, информированностью населения о клинических признаках всевозможных патологических процессов, способствовали укреплению веры в медикаментозную панацею и распространению ее даже среди людей трезвомыслящих.
Ныне же настало время, когда фармаковерующие родители беспрестанно потчуют своих отпрысков новейшими (и, главное, энергично рекомендуемыми специалистами) препаратами при любом недомогании или просто на всякий случай; люди средних лет в трепетной надежде на предупреждение атеросклероза принимают дорогостоящие таблетки для снижения уровня холестерина в крови (ведь специалисты давно открыли, что страшней холестерина зверя нет); те же, кому довелось чем-нибудь переболеть, ежедневно поглощают (подчас горстями) различные лекарства от каждого симптома, найденного у них участковым терапевтом, неврологом или другим специалистом. Невозможно конкретизировать ущерб, причиняемый здоровью населения фармакофилией, которую поощряют или провоцируют современные специалисты.
Не менее показательна для современного человека и фармакофобия. Никто и никогда не подсчитывал процентное соотношение в популяции тех, кто наотрез отвергает даже чисто гипотетическую вероятность применения в отдельных случаях препаратов, синтезированных в фармакологических лабораториях. Ясно лишь, что ряды противников «химии» неисчислимы. Для всемерного сбережения своего здоровья они тоже прибегают к услугам узких специалистов, только не имеющих, как правило, официальных врачебных дипломов.
Одни из тех, кто испытывает стойкую фармакофобию, получают из рук знахарей неведомые снадобья народной медицины, другие прикладывают к больному месту какие-то камни, разогретые до нужной «специалисту по минералотерапии» температуры. Одни признают только лечение травами, другие – уринотерапию, предпочитая обычно детскую мочу. Одни ищут помощи у новоявленных колдунов, снимающих «сглаз» и «порчу», другие – у антропософов, обещающих быстро улучшить самочувствие пациентов даже при онкологических заболеваниях: надо только круглосуточно, через строго определенные промежутки времени (в зависимости от фазы луны и расположения планет) принимать разноцветные горошинки, очень напоминающие гомеопатические. Одни доверяют свои душевные раны потомственным магам и академикам оккультных наук, другие – самобытным психоаналитикам (не зная, видимо, что среди тех, кто попадает в зависимость от психоаналитика, частота самоубийств значительно выше, чем среди остального населения).
В алчной погоне за здоровьем одни употребляют в пищу только «экологически чистые» и не подвергнутые термической обработке продукты, другие же заменяют лекарства новомодными биодобавками. Под видом наиболее эффективных при том или ином заболевании и совершенно безопасных препаратов, недавно изобретенных выдающимися, но пока еще никому не известными учеными, эти биологически активные добавки старательно рекламируют средства массовой информации, аптеки и дипломированные специалисты.
Особой популярностью среди интеллигенции пользуются специалисты, обладающие разнообразными официальными дипломами и апломбом прорицателей. На основании каких-то таинственных анализов крови таким специалистам удается чрезвычайно быстро (по заранее оговоренной таксе) распознать все физиологические и биохимические нарушения у посетителя, составить на компьютере персональную диагностическую таблицу (карту, сводку, схему) и предложить доверчивому клиенту (разумеется, за приличный гонорар) безапелляционные рекомендации: какими именно овощами или кашами ему надлежит отныне питаться и какие продукты его печень (поджелудочная железа, тонкая кишка, почки или другие органы) категорически не приемлют, что можно ему приготовить на завтрак или на обед (ужинать полагается подчас воспоминаниями о завтраке) и сколько раз в неделю можно съесть, например, печеное яблоко.
Небывалый расцвет знахарства и шарлатанства с воскрешением диковинных предрассудков и мистических воззрений не то язычества, не то раннего средневековья свидетельствует о глубоком кризисе современной системы здравоохранения. В связи с этим следует ответить на вопрос: что же представляет собой наша медицина в начале третьего тысячелетия?
***
Созданная на руинах Российской империи советская медицина радикально отличалась от дореволюционной и, в первую очередь, земской своим классовым характером. Одна система врачебной помощи (с ее особым финансированием, чрезмерной и демонстративной заботой о каждом пациенте и поблажками, или на советском диалекте льготами, для персонала) предназначалась для неустанной охраны здоровья нового класса, или номенклатуры, тогда как другая (с ее финансированием из государственного бюджета по так называемому остаточному принципу, преимущественно формальным отношением к больному и отсутствием льгот для персонала) – для повседневного обслуживания прочего населения. В феврале 1930 года М.М.Пришвин зафиксировал в своем дневнике и классовый подход к умирающим: «Из больницы выбрасывают трех больных, разъясненных лишенцами» (лицами, лишенными избирательных прав).
По мере индустриализации страны классовую медицину постепенно приравняли к производству. Довольно быстро, уже во второй половине XX столетия вместо прежней культуры врачевания возникла и укоренилась субкультура медицинского производства с причудливым переплетением специализированных поточных линий в виде поликлиник и диспансеров, небольших лечебниц и крупных стационаров.
В этих условиях цеховое врачебное ремесло, так или иначе штучное, сменила самобытная потогонная система, бесперебойно функционирующая с целью выполнения какого-либо плана (например, плана по обороту коечного фонда больницы); советское здравоохранение превратилось в «убыточную отрасль» государственного хозяйства, а сам врач – в уникальный гибрид промышленного рабочего, обязанного отбыть на конвейере полный трудовой день, и мелкого чиновника, получавшего на время огромную власть над больными. Такой врач в своей практической деятельности руководствовался не столько чувством ответственности за судьбу и здоровье пациента, сколько страхом наказания за неисполнение распоряжений своей администрации или директив Минздрава.
Классовая медицина с ее диктатом конвейера совершенно обессмыслила и врачебное творчество. Давно известно, что люди, стоящие на низкой ступени просвещения и нравственности, понижают самые высокие идеалы и самые возвышенные идеи до собственного ординара. Большевики, считавшие тюрьмы своими университетами, значения творчества не постигали. Действительно, зачем нужно было им тратить государственные деньги на какие-то углубленные исследования по общей и частной патологии, если марксистско-ленинская диалектика позволяла все предугадать и даже видеть на пять аршин под землей. Правящая партия рассматривала некомпетентность как один из признаков благонадежности, а публичные заверения в безграничной преданности социалистической догме и верховному вождю – как одно из проявлений профессионализма.
В такой ситуации все нападки и жалобы на советскую медицину становились фактически бесцельными и бессодержательными. Медицина с выхолощенной душой неизбежно превращалась в жестко структурированные и не подлежащие реформированию органы здравоохранения. Эти органы умели составлять многостраничные инструкции и рассылать циркуляры относительно «научно обоснованных» норм питания или выделения медикаментов на среднестатистическую единицу населения, но никак не могли повысить качество лечения «простого», как любили выражаться вожди, советского человека. Тем не менее в безбрежном, казалось бы, абсурде советского здравоохранения оставались и острова гуманного отношения к больным и профессионалы, владевшие искусством врачевания, и отдельные ученые, обогатившие мировую науку своими блестящими исследованиями.
***
Коммерциализация медицины после распада СССР не поколебала классовых устоев советского здравоохранения, хотя и несколько размыла их очертания. Та же кремлевская медицина (равно как иные варианты ведомственной охраны здоровья) в целом не модифицировалась, однако право на официальное обращение к специалистам, обслуживающим класс постсоветской номенклатуры, получили теперь лица, готовые выложить непомерные, с точки зрения рядового гражданина, суммы за обследование и необходимую помощь в еще недавно закрытых лечебных учреждениях.
Если в XX столетии медицину относили нередко к разряду естественных наук, то сейчас, когда возобладала ее коммерческая составляющая, она прочно вписалась в сферу обслуживания населения. Здесь нет места былым гуманистическим взглядам и традициям. Здесь доминирует поистине беспредельная власть чиновников – от администрации лечебного заведения до разного рода начальства из департамента здравоохранения, от сотрудников страховых компаний до служащих Минздрава. Здесь врач должен исполнять свои обязанности только по утвержденным какими-то инстанциями инструкциям и схемам, ибо регламентировано все, вплоть до средней продолжительности любой болезни. Здесь каждую историю болезни надо завершать стереотипной фразой: обследование и лечение такого-то пациента проведены в соответствии со стандартами, установленными таким-то приказом. И здесь продают все, что раньше на публичную продажу не выставляли: больничные листы и направления на госпитализацию, нужные клиенту анализы и справки, услуги узких специалистов и рекомендации авторитетных консультантов.
Очевидная и все же внезапная для многих дегуманизация врачебной деятельности заставляет временами вспоминать советскую систему здравоохранения не без некоторого сожаления. Впрочем, лучше всего высказался по примерно такому же поводу Н.В.Гоголь: «Тогда только с соболезнованием узнали, что у покойника была точно душа, хотя он по скромности своей никогда ее не показывал».
***
В 1895 году медицинский факультет Харьковского университета торжественно отметил 35 лет безупречного врачевания самого знаменитого, наверное, российского офтальмолога, директора глазной клиники Л.Л.Гиршмана. Студенты поднесли юбиляру изящно оформленный адрес – обращение к Учителю с просьбой:
«Научи нас трудной науке среди людей оставаться человеком…,
в больном видеть своего брата без различия религии и общественного положения…,
не извлекать корысти из несчастья ближнего…,
не делать ремесла из священного призвания нашего».
Для сегодняшних студентов это обращение к Учителю звучит по меньшей мере странно: все слова вроде бы знакомые, но сочетания их ничего не дают ни уму, ни сердцу. Говорят, правда, будто среди поступающих в медицинские институты еще встречаются романтики образца давно минувших лет, способные даже растрогаться, читая адрес доктору Гиршману. Может быть, хотя поверить в это трудно.
В обществе потребления, сложившемся на российском постсоветском пространстве, культивируются стяжательство и успешная карьера, а вовсе не изнурительный труд врача, привыкшего много работать и мало зарабатывать. Большинство современных студентов и не стремится приобрести широкое образование и систематизированные медицинские знания, перенять опыт предшествующих поколений и, главное, научиться наблюдать, анализировать и думать. Ни монографии, ни толстые руководства их не привлекают; они вполне удовлетворяются обрывочными сведениями, которые можно почерпнуть из методических указаний или скачать из Интернета и прочно забыть на следующий день после зачета или экзамена (однако самые предусмотрительные студенты заранее выясняют стоимость той или иной отметки на той или иной кафедре у того или иного преподавателя).
Беда в сущности не в том, что нынешние студенты не знают чего-то, а в том, что они не хотят знать ничего, за исключением, пожалуй, скудной информации по избранной специальности. Для них важнее всего диплом о высшем образовании, диплом как средство получения доходной и престижной должности в качестве узкого специалиста. Настоятельно рекомендуемая всяческим медицинским и парамедицинским начальством оценка знаний с помощью тестов отлично помогает самым нерадивым студентам обзавестись врачебным дипломом.
Не гунны или остготы вперемежку с вестготами ворвались в пределы медицины, – свои доморощенные варвары, они же специалисты, вооруженные компьютерами и свободно плавающие в Интернете. В результате этого вторжения искусство врачевания, производившее когда-то неизгладимое впечатление и на студентов, и на врачей, и на больных, становится невостребованным, будущее его сомнительным, а преподавание малореальным. Так что пора экономить бисер.