Я работаю координатором клинических програм в региональной Ассоциации психического здоровья в Бостоне (North Suffolk Mental Health Association). Такие Ассоциации представляют собой много программ под одной крышей: программы внебольничной помощи, программы для людей с зависимостями, детей с психическими проблемами и их семей, групповые дома для людей с психическими заболеваниями и с задержкой психического здоровья и так далее. Мои программы ориентированы на поддержку людей с тяжелыми психическими заболеваниями, которые самостоятельно проживают по месту жительства. Эти программы финансируются Департаментом психического здоровья штата Массачусетс.
Кроме того, я преподаю в Кэмбридж Колледже (Cambridge College) в высшей школе психологии и консультирования. Здесь я координатор программы по подготовке специалистов по травматическому стрессу.
Возможность одновременно работать в системе психического здоровья и участвовать в подготовке специалистов позволяет мне лучше понимать контекст и тенденции в развитии этой области.
Сравнительно недавно в системе психического здоровья США наметился серьезный сдвиг, который повлиял на образ мыслей специалиств и общества, а также на то, как мы видим пациентов, и как структурируются службы психического здоровья.
Эта тенденция берет свое начало с процесса деинституализации.
В 1950- годы наметились изменения в отношении общества и государства к людям с психическими расстройствами (ПР). Некоторые ветераны 2-й мировой войны открыто заявили, что они страдают ПР и потребовали уважения и защиты своих прав. Это произошло на волне общей гуманизации общества, характерной для тех лет.
Использование антипсихотических препаратов позволило освободить госпитали и открыть возможности для трудоустройства людей с ПР.
Наконец, сыграла свою роль и личная заинтересованность политиков. Так, у президента Кеннеди, который ввел закон, предусматривающий финансирование общественных организаций, оказывающих помощь людям с ПР, была сестра, Розмари , которая страдала ПР и в свое время поверглась лоботомии.
Большое значение оказало также желание сэкономить деньги в этой сфере, поскольку оплата лечения в стационаре очень высока, что делается акцент на предупреждении госпитализаций.
Результатом этих перемен стало существенное изменение в системах психического здоровья, усиление общественно-ориентированных организаций, изменение отношения общества к людям с ПР, и создание новых структур. Одним из идеологов этого направления выступает д-р Марк Рагинс, психиатр из Калифорнии, который предложил свои статьи для публикации в России.
В частности, были созданы такие модели общественной поддержки, как: программа интенсивной помощи в сообществе (PACT, Program for Assertive Community Treatment) и ориентированная на сообщество гибкая поддержка CBFS(Community-Based Flexible Supports) (1998 & 2006).
Обе эти программы созданы для того, чтобы обеспечить всеохватывающую поддержку людям, страдающим тяжелыми и хроническими ПР, с тем, чтобы они могли бы получать помощь в одном месте по месту жительства. Обе эти программы существуют в дополнение к психиатрической клинике, где пациенты наблюдаются психиатром (примерно раз в месяц, что не дает возможности в традиционной лечебной системе по-настоящему узнать человека и его жизнь). В PACT програме есть свой психиатр в штате, который наряду с психиатрическими медсестрами, посещает людей на дому, если они не приходят в клинику.
Обе программы имеют работников, которые встречаются с клиентами, и если надо, посещают их на дому (пациенты в этой системе называются клиентами, или облуживаемыми), они помогают им решать различные социальные и жизненные проблемы, напоминают о необходимости приема лекарств, узнают о проблемах и успехах, связывают с другими службами, и вообще устанавливают человеческий контакт, что чрезвычайно важно, поскольку иногда это единственный человеческий контакт, который есть у клиента.
Эти же работники подготовлены в области распознавании риска обострения заболевания и обязаны сообщать о ситуации клиническому координатору, который принимает решение, что делать, если состояние ухудшилось: госпитализировать ли клиента или попытаться встретиться с ним (ней), чтобы оценить ситуацию и уговорить опять принимать лекарства.
Другие работники этих программ: специалист по трудоустройству, специалист по жилью, специалист по злоупотреблениям алкоголем и лекарственными веществами, специалист по здоровью и профилактике. Есть также службы, помогающие человеку распоряжаться деньгами (но это не опекунство!) так, чтобы были обеспечены основные нужды: жилье, еда, лекарства. Оставшимися деньгами человек распоряжается сам, как сочтет нужным. Многие находят эту службу очень полезной, потому что знают, что ни при каких обстоятельствах не останутся бездомными из-за неоплаты аренды квартиры.
Основные принципы, лежащие в основе развития и функционирования этих программ, таковы. Главная идея подхода состоит в том, что в психиатрической работе вместо того, чтобы фокусироваться на болезни, дефицитах, и том, что человек должен делать, предлагается основываться на том, что человек может, хочет, и какие у него/нее есть сильные стороны. Вся работа строится на уважении к личности больного.
Цель работы – реабилитация: восстановление и поддержание функциональности и способности жить независимо, поддержание ежедневной активности: гигиена, принятие лекарств, питание, здоровый образ жизни и т.д. (Activities of Daily Living). Идея реабилитации хорошо знакома российской психиатрии, и я была рада узнать о недавнем открытии центра реабилитации при больнице имени Ганнушкина.
Базовые понятия:
- все службы должны быть ориентированы на восстановление (Recovery-oriented Services);
- подход должен быть центрирован на личности (Person-centered approach);
- партнерство/ все виды помощи могут быть получены в одном месте;
- травма-информированный подход;
- возможность и важность риска;
- надежда.
Коротко о каждом постулате.
Службы должны быть ориентированы на восстановление (Recovery-oriented Services): "Восстановление в области психического здоровья – это путь исцеления и трансформации, позволяющие человеку с проблемами психического здоровя иметь жизнь, наполненную смыслом в сообществе его/ее выбора, стремясь в то же время достигнуть полного личностного потенциала" (SAMHSA, 2004) .
Цели службы, ориентированного на восстановление (Recovery)
Психиатрическая реабилитация - это совместнaя индивидуализированная работа (collaborative), направляемая самим человеком.
Методологический сдвиг в понимании служб психиатрической помощи:
"Старый взгляд" "Новый взгляд"
Подчнение врачебным рекомендациям Усиление мотивации к изменениям
Человек согласен с планом Человек создает план
Работники-эксперты У всех разная экспертиза. Человек с ПР
сам эксперт своего заболевания и
своей жизни
Симптомы Ценности, роли
Проблема: Что с вами не так? Цель: Чего вы хотите достигнуть?
Предписывание Сoтрудничество
Интегрирование лечения и реабилитации
Лечение Реабилитация
Диагностика Образование/ обучение
управления симптомами
Лекарства Развитие умений
Управление кризисом Предупреждение кризисов
Системы поддержки
За этим стоит идея, что диагноз ничего не говорит о человеке, о том, как ему/ей жить дальше, что делать чтобы справлятся с болезню, и как быть счастливым, несмотря на болезнь.
Подход должен быть центрирован на личности (Person-centered approach)
"Ничего про нас без нас"- человек должен быть полноправным участником своего собственного реабилитационного процесса.
Важно видеть человека за диагнозом и поведением. Пример вопросa: Что этот человек любил делать до того, как заболел? Какие у него/нее сильные стороны?
Отзывчивость и чуткость к выражаемым человеком:
Надежда. Это чрезвычайно важная концепция, которая была предложена д-ром Патрицией Диган (Dr. Patricia E. Deegan). Она сама страдает хроническим психическим заболеванием, с постоянными слуховыми галлюцинациями. Она разработала прекрасную тренинговую програмy "Слушая голоса" (“Hearing Voices”). Участникам тренинга выдаются магнитофоны с наушниками, на которых записаны голоса, так как их слышат люди с психическими расстройствами. А потом участников просят выполнить простейшие задачи. Этот тренинг разработан для сотрудников службы психического здоровья и членов семей людей с ПР, чтобы они смогли себе представить, что чувствуют пациенты и члены их семьи. Она считает, что если бы ей, ребенку с диагнозом шизофрения, когда-нибудь сказали, что она сможет стать всемирно известным ученым, который к тому же счастлив с семейной жизни, она бы никогда не поверила. Она считает, что каждый человек имеет право на мечту, которая является движущей силой и мотивацией к реабилитации, и не нам судить, возможно ли это осуществить. Чудеса случаются, и надо относиться к этому со всей серьезностью и всячески поддерживать такие стремления. Если человек хочет стать космонавтом, то вместо того что называть это чушью, обсуждают что для этого нужно и что из человек может сделать уже сейчас: например, бросить пить, заботиться о здоровье, найти работу, скопить денег, пойти учиться и т.п.
Примеры вопросов из репертуара клинициста, который исповедует личностно-центрированный подход:
"Kаким бы вы хотели себя увидеть через 5 лет?"
"Опишите себя, когда вы в хорошенм состоянии"
"На что вы надеетесь в результате лечения/реабилитации?"
"Что вы хотите для себя в будущем, и как мы можем вам в этом помочь?"
"Даже если вы не хотите быть здесь, что бы вы могли делать уже сейчас?"
Информация о травме. Еще один важный компонент нового подхода – получение информации о травме. Было обнаружено, что подавляющее большинство людей с ПР имеют историю психологической травмы. Это необходимо учитывать при планировании любой работы: вопрос о травме обязательно является частью первичного сбора информации. Если выясняется, что человек был травмирован, то все воздействия основаны на том чтобы избежать повторной травматизации. Обычно задается вопрос: "Что помогло вам преодолеть обстоятельства и выжить?" Такой вопрос уже предполагает, что у человека существует потенциал к сопротивляемости (resilience), и помогает выявить его/ее сильную сторону. Аналогично, если у человека есть проблемы с алкоголизмом, вместо того чтобы спрашивать: "Почему вы начали снова пить после полугода трезвости?" предлагается спрашивать:" Что вам помогло не пить в течении 6 месяцев?" Смысл психологической травмы состоит в том, что человек не верит, что от него/нее что-то зависит, поэтому восстановление веры в то, что он способен что-то изменить в своей жизни, чрезвычайно важно, даже если для начала это такое незначительное событие, как уборка своей комнаты.
Важность риска. За этим стоит более глубокая мысль, чем может показаться.
В прошлом система здравоохранения обращалась с людьми с психическими расстройствами как с детьми и видела свою задачу в том, чтобы предупреждать все их возможные ошибки и прочеты. Но люди с ПР - это взрослые люди, и они имеют право учиться на собственных ошибках, как и все остальные. Лишая людей ответственности за их действия и возможности понимать последствий, запрещая им делать "неправильные" поступки, мы тем самым инфантилизируем их, и не даем взрослеть. У человека всегда должен быть выбор, даже если этот выбор сводится к тому, принимать ли лекарства или идти в больницу.
Многое было достигнуто в США в этом направлении: во всех организациях введена должность специалиста по правам человека, который отлеживает, чтобы права больных не нарушались; созданы мощные организации, которые представляют людей с ПР и членов их семей (NAMI- National Association for Mentally Ill); все работники служб психического здоровья, врачи скорой помощи, полицейские и другие, проходят обязательные тренинги по этому подходу.
Но по-прежнему имеется много проблем. Остаются еще серьезные предрассудки, предубеждения и дискриминация людей с ПР на бытовом уровне. Каждый известный инцидент с участием человека с ПР (например Virginia Tech shooting) сразу же становится сенсацией в прессе, и вызывает требования общества "Посадить их всех под замок!", несмотря на тот факт, что люди с ПР гораздо чаще оказываются жертвами, чем преступниками.
Сокращения бюджета в системе психического здоровья привели к тому, что больницы вынуждены выписывать людей, которые еще не готовы жить самостоятельно, и это приводит к повторным госпитализациям и другим проблемам. Зарплата в области психического здоровья остаeтся низкой, и многие способные молодые люди уходят в другие профессии. Но те, которые выбирают эту профессию сознательно, уже обучены лучшей традиции гуманистической психиатрии и с большим энтузиазмом стараются изменить жизнь людей с ПР и членов их семей.